Психотерапевтические отношения «Терапевт, прогоняющий клиентов»

Авторы: гештальт-терапевт, супервизор, ведущий тренер МГИ, психолог Александр Мухин; гештальт-терапевт, супервизор, тренер МГИ, канд. психол. наук, ст. науч. сотр. РАНХиГС Кирилл Хломов; гештальт-терапевт, психолог-консультант Нина Тимошенко

«Клиенты не приходят», «Все мои клиенты исчезают после нескольких встреч», «Не могу набрать устойчивую практику», — то, о чём на супервизиях говорят начинающие терапевты. Высокий порог входа в профессию? Не хватает уверенности в себе? Нужны маркетинговые инструменты, чтобы рассказать о себе и привлечь клиентов? Возможно и так, но иногда сам терапевт неосознанно прогоняет клиентов. Наша статья посвящена тому, почему так происходит и как терапевт может заметить свой вклад в отсутствие или развал практики.

Несколько слов о причинах

Психолог принимает решение начать частную практику, заканчивая обучение в университете или работая в другой профессии. Его жизнь заполнена в этот момент разными важными для него делами: у студентов учёба и отношения, у матерей – выращивание детей, у людей, имеющих другую занятость, – другая работа. Терапия на этом этапе профессиональной жизни может играть роль дополнительной деятельности и нерегулярного дохода, интересного хобби или перспективного главного дела в будущем. Редко кто берёт и отказывается от всех других дел в ожидании клиентов. В таком случае желание начать работать с клиентами есть, а свободного времени, может оказаться, что нет.  Чуть проще терапевту, если он работает в психологическом центре, ведь это подразумевает, что клиентов будет искать организация, но когда такой терапевт пытается начать частную практику, то он столкнётся с теми же проблемами, например, выделить в графике место под частных клиентов.

Что любопытно, если начинающего психотерапевта спросить: «Есть ли у тебя время для клиента», ― он, естественно, ответит, что есть, «я могу работать вечерами после работы, в выходные, когда нет учёбы, по утрам, когда семья занята сама собой…». Но на деле такой подход к восприятию своего времени оказывается неустойчивым. Личная социальная активность и другие жизненные задачи, как правило, недооцениваются, а они могут заполнять всё жизненное пространство-время. И было бы неверным утверждать, что людям просто не хватает навыка тайм-менеджмента, чаще дело оказывается в страхе кардинальных  изменений, неготовности к риску с новой и неопределённой работой. Быть частнопрактикующим психотерапевтом – это не только работа, это и образ жизни.

В случае, когда работающий на полной занятости человек пытается организовать частную практику, ему хочется найти клиента, который, например, согласится прийти только в субботу и только с 12 до 16 часов, — а найти такого клиента  может быть проблемой. Однако, вернее утверждать в этом случае, что это не вопрос времени, это вопрос приоритетов. Пока жизнь налажена: работа и досуг имеют определённый вид, — перестроить жизнь, отважившись выделить чёткое время под новую работу, непросто. Как говорится, нельзя налить воды в полный стакан. То, что могло бы помочь психологу: важно помнить про ограничения своих возможностей и понимать, что смена профессии — это риск.

Бывают такие моменты, когда клиенты уже появились, но в жизни терапевта происходит, случилось что-то важное или непредвиденное: защита диплома, переезд, ремонт, проблемы близких, требующие погружения, болезнь, стажировки за рубежом, изменения в личной жизни. Это может отразиться на практике. Количество клиентов начинает уменьшаться и практика разваливается (это, кстати, происходит, и у опытных психологов с устоявшейся практикой), когда захваченный собственными процессами специалист начинает иначе, спустя рукава, организовывать пространство своей практики.

Другой случай, когда специалист сталкивается  не с  жизненными, а  профессиональными ограничениями: ему по каким-либо причинам сложно работать с клиентом, возможно, тема непонятна или, наоборот, сильно затрагивает его, поскольку повторяет какую-то его личную проблему. Бывает, что ценности, этика, компетенции терапевта не позволяет работать с тем, что приносит клиент, либо в той форме, как это клиент запрашивает. И если терапевт лишает себя свободы передать клиента другому специалисту, легально завершить отношения, то он может неосознанно «выдавливать» клиента с терапии.

О способах подталкивания клиента к уходу с терапии

Игнорировать первичное обращение

Стоит подчеркнуть, что иногда  причина может быть  в отсутствии готовности начинающего терапевта впускать в свою жизнь новых людей, с которыми придётся быть в отношениях: регулярно, каждую неделю, встречаться. Тогда терапевт может «прогонять» клиента с самого начала. Не брать трубку, если звонят с незнакомых номеров. Или даже отвечать и обещать, что перезвонит. И, казалось бы, что такого, человеку не удобно сейчас говорить, он собирается перезвонить потенциальному клиенту, но… не перезванивает.

Не соблюдать сеттинг

Как терапевт может «избавляться» от клиентов ещё? Терапевт может переносить сессии, место приёма и даже опаздывать к клиенту или вовсе не приходить. Сама по себе смена места, к которому привыкли клиенты, тем более без предварительного обсуждения, может приводить к уменьшению практики. Изменение времени, которое может быть неудобно клиенту и может способствовать повышению его тревоги, создавать ощущение нестабильности. Хорошо бы, чтобы у клиентов было постоянное время приёма, но начинающие терапевты в этом случае оказываются наиболее уязвимы: если снимать кабинет один день в неделю, то есть финансовый риск – клиенты не придут, а оплачивать помещение всё равно придётся. Чаще же начинающие специалисты снимают помещение, арендуя кабинет по часам в психологических центрах, что приводит к риску в любой момент остаться без привычного кабинета и нужного часа приёма, либо, если клиент попросил о переносе (возможно, реагируя на нестабильность психолога), столкнуться со сложностью найти подходящее для обоих альтернативное время.

Игнорировать индивидуальную ситуацию клиента

Иногда терапевты склонны, закрываясь в ролевой модели, игнорировать просьбы клиента: о переносе сессии, об изменении сеттинга из-за жизненной ситуации; жёстко отказываться от внимания к себе, от благодарности (не проясняя отношения). Ловушка начинающих терапевтов здесь в том, что установка и желание быть правильным психотерапевтом оказывается важнее индивидуального подхода и внимательного отношения к каждому конкретному случаю, удовлетворяя желание терапевта защититься от неопределённости любой ценой. В этом случае, терапевты  отказываются за нарушением персональных правил и сеттинга замечать потребности клиента, воспринимают любое изменение как угрозу и давление, преследование и насилие, реагируют  большей требовательностью соблюдать стартовые договорённости или общие  правила.

Преследовать клиента

Некоторые психотерапевты могут быть склонны чрезмерно контролировать присутствие клиента в терапии: звонить, напоминать о сессиях, — проявлять чрезмерную директивность (не подходящую клиенту), настаивать на «проработке» конкретных проблем и тем клиента, негативно реагировать на желание клиента завершить терапию или взять паузу, настаивать на нескольких последних встречах, если клиент уже высказал нежелание приходить, чтобы завершить работу, навязчиво предлагать обсуждение клиент-терапевтических отношений, несмотря на явное нежелание клиента. И в некоторых случаях настойчивость бывает адекватной и поддерживающей, а в некоторых отталкивающей и пугающей.

Игнорировать боль клиента

Бывает, что ценности, способы с ними обходиться, словарь, понимание жизни у терапевта и клиента не совпадают. Терапевт в этой ситуации может ненарочно ранить клиента высказыванием, оценкой, неточными, неаккуратными формулировками в адрес его центральных ценностей. Как говорил Александр Моховиков, «ценности, которые не болят, мы не ощущаем как ценности». Обесценив, не заметив выстраданную ценность клиента, мы можем вызвать переживание душевной боли. Это чрезвычайно важный момент, — как терапевт обойдётся с ранимостью клиента, увидит ли, что задел, проигнорирует вербальное несогласие, мимику и телесные феномены боли, признает ли ущерб, будет ли готов обсудить и утешить? Станет ли этот кризис ретравматизацией или развитием для клиента? Это то, что может продвинуть клиента в его теме и сделать терапевтический альянс крепче. Однако если терапевт игнорирует душевную боль клиента, то контакт станет невозможным, усилится тревога клиента, что и в других местах терапевт проигнорирует его. Шанс, что клиент в такой ситуации уйдёт, чрезвычайно велик.

Игнорировать злость клиента к терапевту

Общеизвестно, что клиент может нарушать сеттинг, договорённости из-за невозможности прямо выразить злость терапевту. При прояснении ситуации, при поддержке терапевта в выражении злости клиентом появляется возможность укрепления клиент-терапевтического альянса и прохождения через кризис, обретения клиентом новых способов контакта с миром. В случае, если терапевт не готов встретиться с гневом клиента, он может избегать прояснения, контейнируя свою злость, — так он вынуждает клиента использовать уход как единственный способ выражение злости.

Игнорировать сопротивления и сопротивляться сопротивлению

Клиент может не соглашаться с интервенциями терапевта, пропускать сессии, отказываться участвовать в экспериментах, предлагаемых терапевтом. Важно, чтобы терапевт был готов обсуждать, что стоит за отказами и уходами, поддерживать клиента в исследовании его способов избегать контакта и осознавания, даже если это сложный момент терапии. Но как нам кажется, «проламывать» сопротивление не стоит – если терапевт сопротивляется сопротивлению клиента вместо исследования, — это может стать  болезненным опытом для обоих. И также стоит помнить, что клиент имеет право сопротивляться и сопротивляться исследованию сопротивления.

Игнорировать реальность

Иногда терапевту требуется мужество и настойчивость, чтобы столкнуть клиента с реальностью, помочь оставить иллюзии и надежды, чтобы начать обходиться с тем, что он есть. Говорить об опасности, в которой пребывает клиент, о токсичности отношений, которые он поддерживает, о зависимых или нарциссических паттернах поведения, о глубине личностного расстройства, о необоснованности его грандиозных фантазий, о предполагаемой продолжительности и возможных результатах терапевтической работы бывает непросто. Но обман клиента из-за избегания собственных переживаний терапевтом рано или поздно также станет хорошим способом избавиться от терапевтических отношений.

Игнорировать привязанность

Практика часто уменьшается, когда терапевт уходит в длительный отпуск, уезжает, не прикладывая достаточно усилий со своей стороны, чтобы обеспечить достаточную надёжность своих отношений с клиентами на каникулярный период. Фиксирование даты сессии после отпуска, иногда звонок или смс от терапевта после возвращения, обсуждение возможности звонить, присылать сообщения или, при необходимости, возможности скайп-сессий, конечно, в контексте происходящего в терапии — действия, направленные на поддержание отношений. Без этих действий некоторые клиенты, с большой долей вероятности, прервут терапию, не чувствуя своей значимости для терапевта, надежности терапевтических отношений, рискуют обесценить полученные результаты. Здесь же важно отметить, что любые резкие действия терапевта, не только отъезд в отпуск: отмена сессии, изменение сеттинга, — повышают тревогу клиента и вынуждают думать о прерывании терапии. Важно не «забрасывать» клиента, не игнорировать исчезновение его из терапии, сохранять умеренную проактивную позицию.

Игнорировать отношения

Терапевту и клиенту приходится разговаривать об их отношениях друг с другом. При этом, если терапевт говорит общие фразы, сообщая клиенту что «он «просто клиент», например: «Я всем повышаю стоимость, и для тебя теперь тоже цена теперь такая-то», — закрываясь в ролевой позиции, то это обесценивает личный аспект клиент-терапевтических отношений  гуманистических подходов. Бывает, наоборот, терапевт чрезмерно подчёркивает индивидуальность, особенность отношений: «Для вас я оставлю прежнюю цену». Надо заметить, кого-то из клиентов «равное» отношение будет успокаивать, кого-то ранить; индивидуальный подход может нравиться, а может чрезмерно обязывать.  Главный аспект таких отношений — находиться в диалоге, понимать особенность и потребность конкретного клиента, обсуждать, как он воспринимает терапевта и его позицию. Важно обсуждать с клиентом грядущие изменения: цены, места, сеттинга, перехода на «ты», способов работы, длительности терапии, вопросы окончания и т.д., — заранее, оставляя место для компромисса или легального окончания терапии, если компромисс невозможен.

Любые отношения, в том числе психотерапевтические рано или поздно заканчиваются. Клиент имеет право уйти в момент, когда почувствует улучшение или когда не готов к дальнейшей работе, когда столкнулся с собственным сопротивлением, — насильно удерживать клиента в терапии не стоит и бессмысленно. Однако клиент имеет право и остаться. Мы, терапевты, можем в этом случае защищать его свободу  выбора: как уйти, так и остаться. Если терапевт ощущает сложности в поддержке обоих полюсов, необходимо обращаться к супервизору.

 

«Опять на те же грабли!» или Навязчивое повторение травматического опыта.

Нередко у людей, перенесших травму, присутствует повторение стремление к повторению травматического опыта, пусть даже болезненного. Это повторение часто носит навязчивый характер.

Довольно часто психологически травмированные люди бессознательно загоняют себя в ситуации повторного  воспроизведения травмы. «Травматик» — человек, перенесший психологическую травму — может вновь и вновь воспроизводить травматическую ситуацию, помещая себя в тяжелые или опасные условия, но, не замечая своего активного вклада в этого.

Впервые Зигмунд Фрейд заметил это навязчивое стремление к повторению и высказал свои предположения об этом в работе «По ту сторону  принципа удовольствия». Он рассуждал — если вся жизнь управляется только принципом удовольствия, как мы можем объяснить навязчивое стремление к повторению болезненных переживаний? Фрейд предположил наличие некоторой силы, противостоящей удовольствию, и разработал свою теорию «инстинкта смерти» как противоположности «инстинкта жизни». Но не все современные специалисты разделяют эту теорию.

Генри Кристал, посвятивший своей труд разработке концепции травмы в строгом понимании этого термина, отмечает, что навязчивое повторение травматического опыта  является впечатляющей частью травматического невроза.

Я опишу разные проявления и примеры навязчивого воспроизведения травматического опыта (кумулятивной — накопительной травмы, в частности – травме развития; и шоковой травмы), но подробнее мне было бы интересней остановиться на травме развития и ее воспроизведении в жизни и в терапевтическом сеттинге.

По ссылкам разных авторов (Генри Кристал, Ральф Ромео Гринсон, Вамик Д. Волкан,  Отто Фенихель, Сессиль де Монджуа, Зигмунд Фрейд) НАВЯЗЧИВЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОПЫТ МОЖЕТ ВЫРАЖАТЬСЯ В СЛЕДУЮЩИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ:

  1. в явлениях флэшбэк;
  2. в полном или частичном проигрывание травмы в дневное время в форме фантазий, мыслей, проживания чувств.
  3. во снах;
  4. в паттернах поведения:

Мой профессиональный интерес в наибольшей степени направлен на навязчивое  проигрывание травматического опыта в паттернах поведения в жизни и терапевтических отношениях, на чем мы и остановимся подробнее, а в начале кратко рассмотрим все формы воспроизведения травматического опыта.

  1. ЯВЛЕНИЕ ФЛЭШБЭК, на которое указывает Вамик Д. Волкан – «обратный кадр» — короткий ретроспективный кадр (картинка), сопровождающийся рецидивом визуальных ощущений, физических симптомов, интенсивных эмоций, связанных с травматическим опытом.
  1. ПРОИГРЫВАНИЕ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ТРАВМЫ В ФОРМЕ ФАНТАЗИЙ, МЫСЛЕЙ, ПРОЖИВАНИЯ ЧУВСТВ.

Отто Фенихель отмечает, что навязчивые размышления о травматической ситуации удовлетворяют потребность в активном повторении ранее пассивно переживаемого опыта. Пассивно переживаемый опыт вызывает бессилие, беспомощность. Переживая вновь и вновь произошедшее во время травмы, кажется, что можно восстановить контроль, управляя фантазиями, визуальными картинками, мыслями.

Так человек, попавший в автомобильную катастрофу, может многократно и бесконечно прокручивать в голове, как можно было поступить, чтобы избежать последствий или минимизировать их. В безопасной ситуации — в мыслях, зрительных образах он активно пытается справиться с тем, что ему пришлось пережить пассивно, не будучи способным повлиять на ситуацию.

Генри Кристал отмечает, что повторяющие в дневное время мысленные образы выражают потребность в полной когнитивной обработке (осмыслении),  которая была подавлена или потерпела крушение в момент проживания травмы.

  1. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВТОРЕНИЕ В СНОВИДЕНИЯХ, которые подробно описывает Сессиль де Монжуа.

Почему проживание травмы через сны имеет, так сказать, целительную силу?

Дело в том, что непереносимый травматический опыт человек отщепляет. Чтобы поддержать желаемую нереальность случившегося, человек жертвует личной целостностью, расщепляя Эго.

А сновидение в силу своей диссоциации (отдаленности от сознания) становится вместилищем отщепленных (непереносимых) элементов Эго. Если непосвященному человеку кажется, что он не отвечает за свое сновидение — «это не я управляю сновидением, это пассивно, как будто бы без моего участия, мне что-то приснилось», — то туда можно вкладывать нежелательные мысли, пока не появятся благоприятные условия для их интеграции с сознательными элементами.

Отщепленные элементы опыта в ночном мышлении получают частичный   доступ к сознанию.

Кроме этого, снижение защит во сне (бдительности) позволит Эго соприкоснуться с подавленным материалом, что приводит к интеграции.

Результатом повторного проживания травмы является уменьшение расщепление Эго.

У относительно здорового Эго происходит повторное проживание первоначальной травмы и восстановление памяти.

Человек становится способным включить нежелательное событие в контекст представления о себе. Целостное Я можно обрести только при условии, что приемлется изменившееся Я. Без этого принятия человек представляет собой неполную личность. «Лучше быть одним целым, пусть и раздавленным, чем подобно ящерице, отбрасывать поврежденную часть».

Повторяющие сновидения, в которых воспроизводятся травматические сцены, отвечают следующим задачам:

  • запоздалая попытка ответить на чрезмерное возбуждение, вызванное травматическим событием. Стремлением ретроспективно справиться с раздражителем, с которым еще раз человек встречается во сне.
  • Запоздалая попытка овладеть реальной нежелательной ситуацией, представляя себе в воображении еще один шанс добиться иного исхода – не тем, которым обременила его судьба. Чтобы дать себе вторую попытку, надо в воображении вернуться к «первой части» — беспокоящей истории, так сказать — «на место преступления».

Зигмунд Фрейд, который рассматривал сновидение как исполнение желания, писал, что посттравматические сновидения являются исключением из правила удовлетворения желания.

Но Штейн считает, что это может означать как раз таки удовлетворение желания — чтобы то, что было реальным, оказалось всего лишь сном.

 

  1. НАВЯЗЧИВОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОПЫТА В ПАТТЕРНАХ ПОВЕДЕНИЯ В ЖИЗНИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СЕТТИНГЕ — В.Д. Волкан, Р.Р. Гринсон.

Ральф Ромео Гринсон отмечает, что попытка запоздалого овладения старой травматической ситуацией вызвана надеждой на более счастливое окончание прошлой травматической ситуации.

Так, участница терапевтической группы долгое время, не осознавая того, настраивала членов группы против себя – провоцировала их на агрессивное поведение по отношению к себе и отвержение. Эта участница долгие годы, учась в интернате, была изгоем и аутсайдером среди детей. Поэтому она  бессознательно стремилась к  воспроизведению опыта отвержения с той целью, что бы наконец-то уж справиться с травмирующей ситуацией: или избежать отвержения, или взять ситуацию под контроль; или в данной ситуации на сей раз  совладать-таки с непереносимыми чувствами.

 Ральф Ромео Гринсон добавляет, что  при этом Эго учится справляться с чувством беспомощности путем активного повторения ситуации, которая когда-то вызывала ощущение паники. Активное повторение травматического переживания является средством запоздалого овладения им. Эго, которое было пассивно в травматической ситуации, активно воспроизводит это событие в более благоприятных условиях, и учится справляться с ним.

Генри Кристал также указывает на потребность в повторении интенсивных аффектов (например, страха, унижения, стыда, беспомощности и бессилия), которое может удовлетворяться, в том числе, и за счет проигрывания действий с проживанием соответствующих чувств – как потребность в восстановление комфорта от испытывания этих чрезмерных и затопляющих аффектов.

Р.Р.Гринсон добавляет, что в навязчивом повторении присутствует контрфобический элемент — событие повторяется, потому что до сих пор страшит человека, и он бросается навстречу своему страху.

Здесь работает такая защита как реактивное образование — когда аффект заменяется противоположным ему: в данном случае страх заменяется на бесстрашие. Такое повторение может вести к чувству овладения ситуацией, удовольствию, триумфу.

Кроме этого, такое повторение является отрицанием, что тревога все еще существует.

Также это может быть попыткой получить свидетелей, которые подтвердят это «отсутствие страха».

Например, чрезмерная сексуальная активность с малознакомыми партнерами может означать, что жертва жестокого изнасилования пытается отрицать тревогу, пытается убедить себя, что она больше не боится.

Подобным примером может быть жертва нападения, которая бессознательно продолжать ходить в ночное время по опасным безлюдным местам, пытаясь спровоцировать появление и проживание  прежних  эмоций, и пытаться справиться с ними, овладеть ими.

Чрезмерная повторяемость показывает, что в нее вовлечен невротический конфликт.

 Генри Кристал замечает, что героические действия бывшей жертвы травматической ситуации (или действия, содержащие активное противостояние «агрессору») также имеют потребность в повторении!  В «мирных условиях» эти действия являются чрезмерно интенсивным ответом на стимулы из вне и затрудняют адаптацию индивида.

Генри Кристал подчеркивает, что любой тип активности (противоборства, противостояния) во время травматической ситуации лучше пассивной и беспомощной капитуляции и приводит к минимизации тяжести последствий. Однако способность к активности перед лицом подавляющих стрессов  в дальнейшей жизни взимает собственную плату. Те люди (часто — дети), которые вели себя активно (или даже героически) в травматической ситуации, впоследствии испытывали сильную потребность в повторении героических деяний, что приводило к плохо адаптивному поведению.

Такие «травматики» имеют, большей частью, психологию борцов, а не жертв. У них ярко выражена потребность в преодолении. В отличие от «травматиков», с преобладанием психологии жертвы, они провоцируют неповиновение и агрессию в тех ситуациях, где такой ответ является неуместно преувеличенным.

Так, молодой человек 28 лет периодически воспроизводил в поведении «геройство», включаясь в борьбу за справедливость, «сражаясь» с коммунальщиками, нерадивыми работниками бюрократических органов, а также в магазинах, поликлиниках и т.д. Он демонстрировал активное противостояние и давал отпор «нарушителям справедливости». Это была попытка справиться с униженностью в детские годы, частично проведенные в детском приюте, где царило подавление, унижение со стороны воспитателей. Но это не проходило для него бесследно – он постоянно находился в напряжении и в поиске «врагов»;  ситуации противоборства вызывали у него сильное волнение, а потом он долго восстанавливал эмоциональное равновесие.

Вообще для людей с травмой развития, которые в детстве страдали от жестокости, унижения, часто присуще чередование роли жертвы и агрессора.

Для таких травматиков диапазон реагирования сужается до двух выборов: либо он жертва, либо — сам агрессор. Третьих вариантов (например — отшутиться, выйти из конфликтной ситуации) человек не находит.

Для таких людей (кроме прочих причин) есть некое ощущение героизма в том, чтобы попадать в травматические ситуации и выживать в тяжелых условиях.

В. Д. Волкан говорит про СОПРОТИВЛЕНИЕ НАВЯЗЧИВОГО ПОВТОРЕНИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ (имея в виду сопротивление изменению привычного поведения).

В клиническом сеттинге навязчивое повторение проявляется наиболее отчетливо, когда детская травма и привычный отклик на нее пациента повторяются после того, как пациент понял и узнал ее первичный смысл.

Так, пациентка (назовем ее Катя) по окончанию терапии разрешила привести в пример свою историю, естественно, изменив узнаваемые особенности. Катя – пациентка с психопатическими чертами характера, в терапевтической работе, осмыслив, и частично  отгоревав  свою детскую травму, продолжала и в жизни, и в отношениях с терапевтом разыгрывать паттерны поведения, которые можно описать под заголовком: «БИТЬ или БЫТЬ БИТОЙ».  Третьего варианта для нее не было.
Катя с детства  исполняла  роль «плохой девочки» — она  воровала, рано начала половую жизнь, курила, выпивала, попадала в милицию за наркотики, с 15 лет не ночевала дома. Мать жестоко била ее. Ремень не помогал, били  тем, что потяжелее. Отец был индифферентен по отношению к дочери.

В дальнейшей жизни пациентка сама идентифицировалась с садистической матерью и получала удовольствие тогда, когда  «била» — когда ей удавалось словами сделать больно другим. Она знала все болевые точки партнера и метко попадала в них!

Но еще чаще она такой провокацией добивалась ответного нападения своих многочисленных мужчин, от которых ей жестоко доставалось; после чего приходила на сессию с синяками.

По отношению ко мне, как к терапевту, Катя тоже продолжала играть  привычную роль «плохой девочки» – опаздывала на сессии, не предупреждая об этом; порой отменяла сессии за минуту до их начала или вообще не предупреждала о своей неявке; не оплачивала пропуски и сессии своевременно. Порой, отдавая деньги, она  высыпала на стол горсть мелочи или рваных мятых купюр. Были случаи, что она приходила на сессию то пьяная, то вдруг неожиданно, без предупреждения с маленьким сыном – понятно, что при этом терапевтическая работа была сорвана. Так она и меня, можно сказать, «била» – обесценивая и унижая.

В контрпереносе я ловила себя на том, что у меня копится и растет  раздражение. Я ловила себя на желании жестко, категорично, критично высказать то, что я думаю. Иногда интерпретации получались, действительно, слишком фрустрирующими — конечно, они были заряжены моей злостью, бессилием.  

 Размышляя над этой ситуацией и своим контрпереносом, я стала понимать, что привычный опыт пациентки: проигрывать знакомую ей роль «плохой девочки» — демонстрировать «плохое поведение» и провоцировать на то, чтобы быть битой за это. Только так она  могла почувствовать к себе внимание, только такой контакт был возможен.

В терапевтическом контакте, демонстрируя описанное поведение, она бессознательно провоцировала меня, условно говоря, на «побои» — жесткими словами, фрустрирующими интерпретациями. Она бессознательно провоцировала на то, чтобы «били больно», иначе она вообще не чувствовала контакта.

Осмыслив это, я поняла, что наилучшим способом будет не принимать роль «мамы», которую мне упорно предлагала занять пациентка, а обсуждать, происходящее в нашем контакте, — показывая Кате, как она воспроизводит травматический опыт, и пытаться сопоставить это с ее отношениями в жизни. Они, конечно же, были очень похожи на то, что разворачивалось между нами.

В.Д. Волкан добавляет, что развитие терапевтических отношений  само по себе представляет навязчивое повторение предшествующего травматического опыта. Это дает возможность проработать его в отношениях с терапевтом.

Но закончу я, видимо, не слишком оптимистично. Вамик Д. Волкан подчеркивает, что, к сожалению, навязчивое повторение никогда не исчезнет полностью, оно  скорее сократится по длительности и частоте проявлений.

Эта тема является одной из тем, представленных в в ЦИКЛЕ ЛЕКЦИЙ.

Ваша Наталия Ежек

 

Эксперимент в гештальт-терапии

Эксперимент — важнейшее понятие гештальтерапии, событие происходящее здесь-и-теперь, позволяющее прикоснуться к новому опыту и для клиента, и для терапевта.
Любой эксперимент — это моделирование некоторых условий с целью получения результата, подтверждающего гипотезу. Эксперимент в гештальттерапии тоже предполагает проверку некоторой терапевтической гипотезы, однако, его результат может быть непредсказуем, поскольку непредсказуемы чувства конкретного человека и его дальнейшие выборы. Экспериментируя, терапевт двигается в сторону неизвестного, где оба участника отношений встретятся с тревогой неопределенности и риском новизны.

Эксперимент направлен на то, чтобы восстановилась функция эго там, где она была утрачена и снова стал доступен свободный выбор. Это может произойти только в настоящем, то есть на границе контакта, поэтому, я считаю, что работа с внутренней феноменологией условно может быть названа экспериментом.

Задачей эксперимента является оживление конфликта, который привел к симптоматическому поведению или локальному симптому. Симптом в гештальттерапии понимается как преждевременное примирение противоречивых тенденций (потребностей, мотивов), когда одна тенденция поглощает другую и одна из потребностей оказывается заблокирванной для легального удовлетворения, но не устраненной.

Оживление обеих тенденций ведет к актуализации конфликта и росту напряжения. Задачей терапевта становится поддержание этого напряжения достаточно долго, чтобы человек мог найти новое решение, в большей степени отвечающее его сегодняшним интересам.

Клиент будет стараться снизить это напряжение и терапевт будет иметь дело с повторяющимися попытками использовать старый способ разрешения конфликта (через устранение одной из «конфликтующих сторон») или пытаться переложить ответственность за новое решение на терапевта – проваливаясь в беспомощность или прямо сообщая терапевту, что он отвечает за последствия новых шагов. Таким способом клиент пытается одновременно избавиться и от ответственности за свой новый выбор, и сохранить отношения с терапевтом, вовлекая его в отношения зависимости.

Перед терапевтом стоит непростая задача: одновременно предоставить достаточно поддержки, чтобы ярость или ужас (связанные с риском и новизной) не разрушили сами терапевтические отношения (если клиент убежит, то терапия не состоится…), и не вовлечься в отношения зависимости с клиентом (честно поверив, что клиента «спасет» только прямая инструкция «что делать» (интроект). Если такое «слияние» с клиентом происходит, то у терапевт оказывается перед выбором зависимого человека: либо брать на себя ответственность за чужую жизнь, либо быть обреченным на вину или стыд за свое бездействие).

Экспериментирование требует отношений доверия, развернутой фазы контактирования, когда клиент уже чего-то хочет для себя и различает терапевта как Другого, «пригодного» к сотрудничеству.

В процессе экспериментирования у клиента восстанавливается контакт с избегаемым переживанием, именно с ним потерян контакт за счет механизмов защиты (от слияния до эготизма) и в результате утрачена возможность опираться на энергию этого чувства при совершении действий (если я все время, когда чувствую злость за оставленную невымытой посуду, компульсивно отдраиваю всю кухню, то моя семья будет иметь всегда чистоту, а я – лишнюю работу. А если я дам себе возможность однажды как следует прочувствовать все вое возмущение, то скорее всего у меня хватит энергии добиваться уборки за собой членами семьи).

Избегаемое переживание переживание может быть:
— развитийным (смесь возбуждения, радости, тревоги, грусти) — естественной реакцией при выходе из слияния (осуществление своего желания — всегда нарушение прежних «правил игры»);
— «невротическим» (основанном на устаревших знаниях о себе и объекте, обычно это стыд и вина) и тогда требуют пересмотра старые интроекты, есть потребность в укреплении опоры на себя в новых условиях;
— оно может быть регулирующим сигналом о нарушении общих ценностей, которые продолжают сохранять свое значение, то есть совестью.
В первом случае речь идет о тревоге неопределенности, во втором — о страхе наказания из прошлого, а в последнем случае человек затрудняется в принятии ответственности за свои действия или не в состоянии определить меру этой ответственности.

Небольшое отступление про терапевтические отношения.
Перенос как феномен воспроизведения старых незавершенных ситуаций фрустрации в новых отношениях присутствует в той или иной степени всегда. И чем глубже «нескомпенсированные» фрустрации, тем настойчивее они будут стремиться к удовлетворению — тем выраженнее будут в новых отношениях аспекты прошлого опыта клиента.
Клиенты склонны выбирать себе «опасных» или «безопасных» терапевтов — выбор терапевта по некоторому критерию и есть «перенос», то есть , бессознательный план нечто «получить» и чего-то избежать.
Клиенты, неосознанно, ведут себя определенным образом, своим поведением «намекая» терапевту, как он должен «отвечать». Если терапевт бессознательно вовлекается в эту игру и действует в соответствие с «намеками» (терапевт уверен, что он «просто» аутентичен, не раздумывая, почему именно такие переживания вызывает в нем этот чужой человек), формируются отношения вынужденного взаимного влияния (зависимые отношения, в которых возможность удовлетворения своей потребности обусловлена реакцией партнера), в которых устанавливаются негласные и часто неосознаваемые правила, очерчиваются границы «психологических ролей», обязательные для сохранения отношений, постепенно лишающие свободы обоих участников. Потребности, которые предполагают «расшатывание» привычных рамок отношений, некоторого неудобства и новизны переживаний, не могут быть предъявлены, что приостанавливает развитие и каждого партнера, и отношений в целом. Терапевт обнаруживает, что не может «заставлять страдать» и без того несчастного человека (или наоборот — не может найти сочувствия к негодяю) , а клиент чувствует нарастающее смутное недовольство, поскольку все опять идет привычным образом.

Эксперимент на границе контакта требует внимания к балансу фрустрации — поддержки, который влияет на терапевтические отношения, обостряя и углубляя их. Терапевту необходимо выдерживать внутри себя мета-позицию наблюдателя за происходящим и одновременно распознавать свои чувства – эмпатические отклики на клиента (позволяющие ориентироваться в качестве и интенсивности переживаний клиента) и комплементарные (дающие информацию о не высказанных или даже неосознаваемых потребностях клиента). Чувства терапевта являются одновременно информацией о происходящем в контакте, о том, что еще не стало явным и сказанным, но уже присутствует как «намек» на желаемое или пугающее, определяя неосознаваемую, но существующую динамику приближения-отдаления, удовлетворения-фрустрации.

Экспериментирование, как его понимает гештальтподход, может оказаться сложен для людей, обнаруживающих в данный момент пограничный уровень функционирования, то есть не временную утрату эго-функции, а дефициты эго — ограниченную способность заботиться о себе и регулировать себя без участия внешнего «вспомогательного эго» (он же – «объект зависимости», «функция» которого – извне поддерживать саморегуляцию). Эти «дефициты» меняют «форму» «гештальтистских» механизмов прерывания контакта, превращая их в ригидные, защищающие от сепарационной тревоги, механизмы (отрицание, расщепление, экстернализацию). Это приводит к тому, что личность терапевта, что бы он не делал, оказывается перегружена неассимилируемыми проекциями, что само по себе становится довольно фрустрирующим (или неадекватно идеализируемым). «Смелые действия» терапевта на границе контакта в процессе экспериментирования часто так усиливают сепарационную тревогу клиента, что делают эксперимент невозможным. Эксперимент может стать переносимым такими клиентами, но гораздо позже, когда будут скомпенсированы основные дефициты эго (о возможностях этого написаны тома психоаналитической литературы и сейчас не об этом речь).
Эксперимент требует от терапевта творчества и гибкости, в связи с этим не могу не сказать несколько слов на «скользкую» тему — о спонтанности терапевта, которая является безусловной ценностью гештальтподхода.
Спонтанность — прекрасная штука, делающая нашу жизнь разнообразной и захватывающей. Вместе с этим, спонтанность в жизни – рискованное мероприятие. Мы должны быть готовы к непредсказуемым последствиям, никогда не известно ждет ли нас одобрение или отвержение. Именно поэтому большинство людей предпочитают ограничивать свою спонтанность. Терапия, в отличие от жизни, предлагает особую безопасную среду взаимодействия, в которой повторная травматизация в результате спонтанности клиента обещает быть предотвращенной. Терапевт защищен своей терапевтической позицией, которая делает его «старшим» иерархически просто потому, что это не он пришел а к нему пришли за помощью. Плюс терапевт знает, что он вступает в символические отношения с клиентом, он готов к тому, что станет объектом сильных чувств, источник которых не в нем, а в прошлых отношениях клиента. А вот клиент не защищен в своей позиции «нуждающегося», и для него все «по-настоящему». Это ставит терапевта и клиента в неравные условия изначально. Пожелание «быть спонтанным» опасно понимать как прямую инструкцию делиться каждым своим переживанием с клиентом, «продвигаясь» к новому опыту, потому что тогда терапия для клиента перестает отличаться от жизни. Получается, что условия существования действительно становятся как будто равными, а уж смог-не смог ими воспользоваться – твоя проблема, а именно с этой своей неспособностью «смочь воспользоваться» клиент пришел. Зато для терапевта такая «спонтанность» становится безопасной возможностью разыграть «как надо» свою собственную историю поражения — превосходства, восстановить самоконтроль, добиться успеха в заведомо выигрышных для себя условиях. Я не раз наблюдала, как и терапевт, и клиент оказываются в ловушке идеи «равенства», бессознательно отрицая, что денежный поток, идет в одну сторону.
Спонтанность терапевта оказывается естественно ограничена устойчивостью клиента к ее переносимости, поскольку для каждого человека переносимое соотношение риска и безопасности оказывается разным, соответствующим «психологическому возрасту». Терпимость к фрустрации и переносимость различий — цель терапии, а не изначальная данность.

Эксперимент на границе контакта.
В процессе такого эксперимента терапевту придется оживить конфликт потребностей клиента внутри терапевтических отношений, то есть терапевт «становится» одновременно и «объектом» клиента, в отношениях с которым клиент терпит фрустрацию, и наблюдателем, и руководителем процесса.

Во время эксперимента терапевт внимателен к сигналам клиента (часто неосознаваемым, невербальным), сообщающим о степени переносимости напряжения. Если риска слишком мало, то в эксперименте мало достоверности, а если слишком много, то избыток фрустрации может привести к повторению травмы. Вступая в зону новизны, человек испытывает смесь страха и азарта, а провокации или препятствия вызывают смесь страха и злости. Терапевт следит, чтобы клиент в зоне возбуждения не каменел от страха или не был захвачен яростью, поскольку оба состояния прерывают контакт и с новыми впечатлениями и с терапевтом. Терапевтические отношения это та рамка, тот контейнер, внутри которого происходит эксперимент, он должен сохраняться, неизбежная фрустрация эксперимента (эксперимент выводит клиента из зоны комфорта и в этом смысле он всегда фрустрирует) должна «помещаться» в фантазию клиента о «хороших» отношениях с терапевтом.

Терапевт проясняет паттерн отношений клиента с его партнером («а ты — а он»), выявляет стимулы (слова, действия), которые заставляют действовать импульсивно или замирать, теряя контакт со своими чувствами («и вот когда он это сделал, я могу только в ответ…», «и когда я представляю себе как подойду и скажу вот это, со мной происходит…»). Бывает необходимо перевести весь сюжет на язык переживаний, чтобы выявить, где возникает импульсивная реакция («когда я представляю, как я подхожу к нему, я чувствую …, я вижу его вот таким…, представляю, что он мне скажет вот это…, а значит он будет ко мне чувствовать вот это… я замираю и не могу вымолвить ни слова, и опять беру лишнюю работу». Это означает, что эго-функция утрачивается вследствие фрустрации. «Для совершения нового шага не хватает самоподдержки, то есть энергии чувств, связанных с желанием, и гибкости «персонелити», способного приспособиться к новым представлениям о себе» (Лена Бурцева). Часто клиент говорит «я не хочу вот так», а как он хочет, он и не очень понимает, потому что не чувствует. Работа по прояснению желания дает терапевту направление для экспериментирования. Следующий шаг это прояснение «цены» за риск. Что ты чувствуешь сейчас, когда говоришь «я хочу сделать вот это для удовлетворения вот такой потребности в отношениях с вот тем человеком?». Это чувства, несовместимые с «хорошим» представлением о себе, которые в процессе экспериментирования могут быть пережиты как терпимые, будучи включенными в «обновленное» персонелити.

Вся описанная работа происходит в зоне преконтакта.

Эксперимент начинается на фазе контактирования. О чем сюжетно идет речь — не суть важно, важно, что терапевт начинает вести себя в отношениях с клиентом так, как по описанию ведет себя «объект» клиента, оживляя конфликт на границе контакта и провоцируя клиента продвигаться в зону тревоги, где может начаться поиск новых решений. И задача терапевта удержать клиента в этой зоне так долго, как необходимо для этого поиска.
Поддержка. Терапевт во время экспериментирования из метапозиции наблюдает за происходящим и, в отличие от «объекта» (фрустратора) клиента, дает ему достаточно поддержки, то есть одобрения и поощрения нового поведения и любой новой инициативы, одновременно помогая прояснять и называть переживания, эмпатически откликаясь на них. Клиент сталкивается с неожиданной ситуацией, когда его фрустрируют в его защитном поведении, но поддерживают в его человеческих переживаниях, и как раз в тех действиях, которые ранее не одобрялись (конечно, «объекту» «выгодно», чтобы клиент заботился не о себе, а о нем). Это позволяет клиенту удерживаться между страхом перед своими чувствами — сигналами опасности, и гневом на терапевта за фрустрацию. В результате клиент обнаруживает, что он пошел на риск и получил новый результат.
Суть нового опыта не в самом поведенческом акте, а в преодолении риска, когда «я смог» относится не к самому поступку, а к риску, на который клиент пошел. Он же не знал, как поведет себя этот терапевт, будет ли он таким же, как партнер в жизни, или другим, и это делает ситуацию с каждым новым человеком рискованной.
Следствием успешного эксперимента становится возможность выбора: подчиняться обстоятельствам или настаивать на своем, что логически продолжается в мысль, а хочу ли я быть рядом с тем, кто вот так ко мне относится (или что со мной не так, если я вот так понимаю это отношение?)
«Как мне выйти из отношений, которые мне неудобны, но без которых я не могу?», «как мне сохранить отношения, которые исчерпали себя и в которых нет будущего, но в которых сохраняется часть моей любви?» Как только терапевт слышит «я без чего-то не могу», он должен понимать, что сейчас начинается новая «психологическая территория» — «территория зависимости», где основной незавершенный задачей является способность интегрировать опыт привязанности и автономии и где оба партнера нуждаются друг в друге как в «носителях психологических функциях» регуляции эмоционального и физического состояния, которые они бессознательно исполняют. Никакая агрессия и протест не будут развернуты в отношении того, в ком я нуждаюсь как в части моей внутренней стабильности. Никакая любовь не останется бескорыстной, если она смешана с постоянной тревогой утраты такого «функционального объекта». Любое новое поведение грозит разрушить устоявшийся обмен «психологическими услугами» и погрузить в сепарационную тревогу, которая хуже любого неудобства. Никакое расставание не станет «паузой для самоопределения», поскольку одиночество это бесконечная тоска и ненависть к себе.
В этом случае создание и перенесение нового опыта из контекста терапевтических отношений в контекст жизни довольно медленный процесс. Клиент же не сумасшедший, он понимает, что терапевт с ним час-два в неделю, а всю остальную жизнь он живет со своим «объектом», без которого никак. Только если терапевтические отношения становятся реальной альтернативой (то есть новыми отношениями временной зависимости, достаточно прочными и «питательными», чтобы клиент мог расчитывать на них как на опору в случае утраты «объекта зависимости» в жизни) отношениям в жизни, клиент сможет начать рисковать экспериментировать «вживую». Чем глубже отношения зависимости в жизни, тем больше поддержки будет требоваться от терапевта для экспериментирования.

«Ценой риска» для зависимого клиента становятся катастрофические фантазии о судьбе отношений с партнером, о его и своих чувствах, которые могут возникнуть и окажутся несовместимыми с сохранением хороших отношений.
Для зависимого человека избегаемое переживание может оказаться не информативным сигналом в отношениях, а предвестником катастрофы (вина и стыд, относящиеся к личности в целом, ужас и отчаяние) – цена за осуществление желания («что случится между вами, если ты это сделаешь, что почувствует твой объект и что ты почувствуешь») оказывается невыносимой, эксперимент не может продвинуться в эту область.
Мы сталкиваемся с одновременным существованием развитийного стремления (стремление к автономии, инициативе и самореализации) и стремления к безопасности (сохранение тех психологических функций, которые партнеры осуществляют друг для друга), которые никак не могут «найти форму сосуществования».
Такой конфликт характерен для фазы «сепарации-индивидуаци» когда эго (или эго- функция) постепенно набирает силу и учится объединять и удерживать внутри себя образы себя и объекта во всей полноте их противоположных, удобных и неудобных свойств. В результате такой внутренней интеграции должна значительно укрепиться способность конфронтировать с миром и отстаивать свои интересы, сохраняя связи c людьми. Внутри оказываются стабильные и всегда доступные (независимо от реального физического присутствия) «хорошие образы» себя и «объекта» (родителя как правило), что и является основой самоподдержки (за счет формирования символического мышления личность обретает свободу манипулирования внутри себя образами, что позволяет меньше опираться на физическое присутствие родителей).
На фазе «интеграции идентичности» происходят колебания между стремлением к автономии и стремлением к безопасности, эго постоянно проверяет свои силы выдерживать напряжение конфронтации и стабильность родительской любви и терпения. В хорошем случае ребенок приобретает опыт переносимого не-слияния, когда интересы могут разойтись с объектом, а взаимная любовь сохранится. В проблемной ситуации развития ребенок приобретает опыт невозможности сосуществования тенденций к близости и автономии, он вынужден выбирать быть ли ему «любимым» или «самостоятельным», и узнает «признаки» грядущей катастрофы в отношениях — через свои чувства и поведение родителя, который его так или иначе наказывает либо за прилипчивость, либо за избыточную для родителя автономность (в этом случае формируется ненадежная привязанность, искажающая процессы развития символического мышления, человек не обретает внутри себя необходимой свободы в обращении с образами родителей, оставаясь зависимым от их реального поведения). В результате ребенок вырабатывает правила обращения с партнером и правила поведения в конфликте, основанные на зависимости и подчинении или на разрыве эмоциональной связи (в случае жестокого подавления личности, несовместимого с сохранением надежды «мама меня любит»). В соответствие с принципом незавершенного действия, психика снова и снова пытается разрешить хронический конфликт.

В каждом следующем случае, когда потребность в безопасности и автономии актуализируются и вступают в конфликт происходит преждевременное примирение этих тенденций в сторону поглощения развитийной тенденции (развивающаяся способность удерживать внутреннюю амбивалентность и искать компромисс между «быть вместе» и «сохранять себя»). Конфликт решается либо в сторону подчинения, либо в сторону разыва связи или доминирования над партнером.
Цикл опыта застревает на начальной фазе, происходит подчинение интроектам и возвращение в слияние с объектом, человеку не хватает сил для изменения дистанции с объектом.
Интроекция диктует правила поведения внутри зависимости (слияния). Проекция «запугивает», оживляя катастрофические ожидания последствий риска и фантазии о чувствах партнера и его намерениях, угрожающих стабильности зависимых отношений.
«Проекции» зависимого относительно партнера в жизни могут быть вполне оправданы. Зависимый человек выбирает себе в партнеры такого же зависимого, чтобы каждый нуждался в другом – это гарантирует нерушимость их связи. Предлагать клиенту работать с его фантазиями о партнере только как с проекциями может оказаться довольно бессмысленно и опасно. Если клиент находится в отношениях зависимости с терапевтом, он может в пылу слияния (с терапевтом) рискнуть в жизни сильно фрустрировать своего партнера, «надорвать слияние» – результат может оказаться в прямом смысле плачевным. Партнер сбежит или поставит жесткие условия своего присутствия, что отбросит отношения далеко назад, вместо надежды и облегчения клиент получит ужас и разочарование, что повлияете на доверие к терапевту.
Оба механизма обслуживают сохранение стабильности эго перед угрозой чрезмерного сближения и утраты границ, или чрезмерного отдаления и одиночества внутри слишком жестких границ.
Стоит работать на осознавание искаженности отношений клиента в целом, на укрепление привязанности и одновременно личностных границ в терапии, на присвоение клиентом функций заботы о себе (через идентификацию с новым «хорошим» развитийным объектом – терапевтом), на проживание в ситуации помощи и эмпатического отражения чувств, связанных с прошлыми утратами и ущербами, которые сформировали клиента зависимым и уже не будут возмещены никогда. Хорошо поддерживать в клиенте переживания ценности себя, что обязательно будет влиять на мотивацию учиться более свободным отношениям, сначала с терапевтом.
Терапия в таких случаях проходит практически все время на границе контакта, когда каждый шаг терапевта – эксперимент со способностью оставаться вместе и сохранять себя, постепенно ища способы удерживания баланса автономии – принадлежности.
Для клиента откроется новая возможность поиска такого компромисса этих тенденций, который позволит и сохранить безопасность, то есть отношения привязанности с объектом, и проявить свою инициативу, то есть внести изменения в «правила игры», в результате чего может быть заключен новый «договор» с объектом, учитывающий обнаружившиеся различия между партнерами и интересы каждого. В одних случаях речь идет об отношениях с реальным партнером, в других — о «договоре с совестью», то есть с «внутренним объектом», который может быть персонифицирован, а может и не быть.
По мере укрепления эго клиента (способности удерживать внутри себя сильные чувства, противоречивые тенденции, развитие эмпатии) становится возможным конфронтация с «личностнообразующими», базовыми внутренними паттернами «жертвы», «агрессора», «спасателя», существующими за счет расщепления и идентификаций с разными значимыми людьми из прошлого. Клиент начинает все глубже осознавать, каким образом он сам формирует отношения и затевает конфликты.

Терапевт должен понимать, что затевая эксперимент, он идет на прямой риск вызвать агрессию клиента, и если он не готов к этому (к принятию в случае необходимости «плохой» проекции, к признанию своей ошибки, требующей шага назад и извинений), то лучше не начинать.
Выход из зоны преконтакта всегда предполагает фрустрацию для клиента, поскольку именно здесь терапевт переходит от «сбора анамнеза» к реагированию и действиям в отношениях с клиентом. Именно здесь терапевт и клиент встречаются с инаковостью друг друга и начинают совместный путь. На этом пути им придется одновременно решать две задачи — заниматься внешней жизнью клиента и создавать новые отношения друг с другом, приспосабливаясь к различиям. Конечно, клиент хочет, чтобы терапевт был «на его стороне», думал и чувствовал, как он, именно это и кажется клиенту поддержкой. Конечно, удовлетворение этой потребности есть проявление слияния и устранение самой возможности фрустрации, а значит и развития. К сожалению, такая «близость» чаще всего заканчивается утратой энергии в отношениях, скукой, подавленным недовольством и либо вежливым уходом с благодарностями, при сохранении прежних проблем в жизни клиента, либо резким разрывом без объяснений. Бывает, что терапевтической паре удается находить баланс между потребностью в объединении, отдыхе рядом друг с другом, и напряженностью различий и неудовлетворенности, а бывает, что и нет… И далеко не всегда возможно понять, что послужило «лечебным» или «разрушительным» фактором… Наличие бессознательного делает каждого из нас лжесвидетелеми.

10 мифов о супружеской жизни

Идея этой статьи возникла у меня после семинара по системной семейной психотерапии, который вела Гуру по работе с семьями Елена Бурцева. Опираясь на ее успешный многолетний опыт работы с супружескими парами и свои размышления по этому поводу, я решила описать 10 расхожих мифов о супружеской жизни, которые многие пары принимают за правду чистой воды.

Миф 1. Сходство и родство — постоянная основа для длительных отношений. Многие супруги свято верят в то, что одинаковость взглядов на жизнь, интересов, принципов является обязательным условием для того, чтобы прожить всю жизнь со своим партнером. Эту мифологию хорошо отображают народные пословицы и поговорки из разряда «Муж и жена — одна сатана», «Два сапога — пара» и т.д.

А на самом деле: Читать далее «10 мифов о супружеской жизни»

Психотерапевтическая работа с ипохондрией, канцерофобией

Психолог-психотерапевт Ежек Наталия (www.gesterap.ru)

Ипохондрия — расстройство, при котором внимание к своему здоровью становится чрезмерным. При этом присутствует постоянная озабоченность поиском тяжелого недуга, который, однако, не подтверждается даже самыми тщательными медицинскими исследованиями; но у пациента все равно появляется убежденность в несуществующем заболевании. Непрекращающиеся наблюдения за собой приводят к тому, что совершенно незначительные симптомы раздуваются до угрожающих жизни недугов. Ипохондрики часто посещают врачей, настаивают на проведении сложной, часто не нужной диагностики. Для них характерна не снижающаяся тревога даже после заключения врачей, что у них все в норме.

Ипохондрию можно рассматривать как сложный язык тела, трудный в расшифровке для самого пациента и для специалистов.
При ипохондрическом расстройстве пациентам показана психотерапия.

Ипохондрические проявления, как правило, служат сокрытию глубоких личностных конфликтов. Ипохондрик в отчаянье использует свое тело в качестве защитного механизма, чтобы не признаваться в нарушенных отношениях с собой и окружением.

Но очень часто я как психотерапевт сталкиваюсь тем, что пациент, одержимый поиском болезни и врача — который поможет ее выявить, глух к попыткам помочь ему посмотреть на ситуацию с психологической точки зрения. Часто такие попытки психотерапевта рассматриваются пациентами как непонимание их. Такие пациенты все свои страдания относят к физиологическим недугам и всеми силами стараются подтвердить свои подозрения.
Хорошо, если пациент заинтересовался своим внутренним миром и готов начать психотерапевтическую работу. Но, начав этот путь, очень важно разъяснить пациенту границы возможностей психотерапии. В такой работе пациент, делясь со специалистом своими переживаниями, сможет осознать, как телесные болезни маскируют патологию его характера и жизненные трудности, сможет ослабить тревожность по поводу своего здоровья. Но не стоит ожидать, что тем самым тут же удастся устранить все физические недомогания.

Ипохондрические идеи о том, что со здоровьем что-то не в порядке могут быть условно разделены на три разные формы: 1) навязчивые идеи — присущие тревожным невротикам, 2) сверхценные идеи — часто присущие для паранойяльного расстройства личности и 3) бредовые идеи — встречающиеся у психотиков, часто при шизофрении.

Давайте разберемся подробнее в этих трех формах.

Самая легкая форма — навязчивые идеи выражаются в мнительности, прислушиванию к тому, как работает организм, в тревоге за свое здоровье. Эти переживания могут быть спровоцированы информацией из газет или ТВ, рассказами знакомых о каких-то недугах.

При сверхценных идеях пациенты расценивают незначительные симптомы как тяжелые. Так, пациент, проходивший индивидуальную психотерапию, жаловался на изматывающую тревогу по поводу своего здоровья и разрастающиеся страхи — если вдруг что-то заболело. Если у него заболевало горло, он первым делом подозревал рак горла, если возникали незначительные боли в желудке – то рак желудка, если ему казалось, что у него ухудшается память и интеллектуальная работоспособность, он думал, что это рак мозга. Нетрудно представить, какими мучительными могут быть эти переживания.

В данном случае речь идет об одной из форм ипохондрии – канцерофобии (боязни онкологических заболеваний). При второй форме ипохондрии забота о здоровье становится неадекватно преувеличенной.

Так, например, другая пациентка, переболевшая ОРВИ средней степени тяжести, в последующие две недели воздерживалась от того, чтобы разговаривать с кем-либо на улице (в период еще нехолодной осени), чтобы не застудить горло.

Другой пациент рассказывал про то, что он по нескольку раз в год делает анализы на ВИЧ, гепатиты В и С (не имея половых контактов, хирургических вмешательств и т.д.), регулярно сдавал кровь на онкомаркеры, без соответствующих показания к этому.

Самый тяжелый вид ипохондрии – бредовая, она может встречаться либо в шизофреническом состоянии, либо в предшизофреническом. У пациента развивается бред о наличии тяжелой болезни. И то, что ее не подтверждают врачи, по его мнению, означает их слепость или то, что на нем уже поставили крест. Этот вид ипохондрии требует  обращения к психиатру.

Так, одна из пациенток – достаточно молодая женщина, проходившая терапию, в течение нашей работы многократно говорили про ипохондрические страхи. Они прорабатывались в терапии, и в какой-то момент кажется, что уменьшились. Но, к сожалению, пациентка решила прервать терапевтический процесс раньше, чем она была готова к полноценному завершению работы. В период времени, отведенного нами на то, чтобы завершить работу, у нее вновь начинает обостряться ипохондрия. Такое случается при завершении терапии — когда у пациентов на короткое время опять могут возобновляться старые симптомы. Этому, бывает, способствует тревога от предстоящего расставания с терапевтом, от необходимости в будущем опираться только на себя. При проработке эти симптомы обычно быстро проходят. В данном случае дело было осложнено преждевременным прерыванием терапии. Кроме этого пациентка защитным образом отрицала всякую тревогу от расставания, даже малейшую грусть от окончания терапевтических отношений. Ведь завершение работы с терапевтом, которая порой длится несколько лет, может вызывать много печали. В этот период может оживать боль от завершения (утраты, потери) других значимых отношений в жизни пациента, и эту боль важно проработать. На символическом уровне это завершение можно рассматривать как некоторую «смерть» — «смерть отношений», «смерть длительной работы». Не зря же в известной песне поется: «Расставание – маленькая смерть». Так вот, не желая замечать и признавать все эти, конечно, непростые чувства и не сумев принять моей помощи в том, чтобы рассматривать их на символическом уровне, пациентка начала безумное отреагирование в попытках «найти себе настоящую смерть». Она развила бред наличия онкологического заболевания – она верила в то, что оно есть, и даже сумела найти врачей(!), которые подтвердили ей это заболевание (к счастью, в скором времени оказалось, что диагноз ошибочный). Но, можно представить какой ценой ей далась хорошая новость – она проходила тяжелые, болезненные обследования, готовилась к операции, и уже где-то прощалась с жизнью. Пациентке параллельно с продолжением терапевтической работой было рекомендовано обратиться к психиатру, чему она и последовала.

Давайте остановимся на психологических причинах ипохондрического расстройства. Их может быть множество, т.к. пациент при помощи симптома предъявляет психологические проблемы и показывает психотерапевту, что с ним что-то не так; но что – ни понять, ни объяснить он не может.

Ипохондрик использует интенсивное самонаблюдение для того, чтобы вытеснить межличностные напряжения, конфликты в социальной сфере, отсутствие интимных или близких отношений. Многие пациенты с ипохондрическим расстройством, с которым велась терапевтическая работа, имели сложности в социальных контактах; испытывали чувства отвержения и неприятия со стороны других; отсутствие близких отношений и трудности с тем, чтобы их создать. Тогда им бывает легче объяснить себе, что они не могут полноценно вступать в отношения, потому что больны; чем признаться в более глубоких проблемах.

Так, пациентка, которая запрещала себе разговаривать на улице в течение двух недель после нетяжелого ОРВИИ — чтобы не застудить горло, таким образом, защищалась от неудачных попыток в очередной раз пойти на свидание с мужчиной. Ей легче было мириться с имеющимися у нее ограничениями — что она не может создать отношения, выйти замуж — объясняя их болезнью; чем переживать мучительное чувство «со мной что-то не так» после отвержения очередного претендента. Один известный психотерапевт замечает: «Ипохондрик часто изолируется от межличностных отношений, но с одним исключением — он ощущает потребность во всех деталях оповещать мир о своих симптомах». Тогда ипохондрия рассматривается как утрата связи с миром, и использование тела в качестве мнимого партнера.

 Зацикленность на себе и своем здоровье наблюдается у  индивидов с нарциссической структурой характера в сочетании с отсутствием интереса к другим людям — к их жизни, чувствам, переживаниям.Одна пациентка откровенно признается: «Мне наплевать на всех. Все остальные меня не интересуют». Жизнь таких людей настолько пуста, что начинают интенсивно заниматься телом и его процессами. За ипохондрией прячутся настоящие потребности (в участии, в принятии другими людьми, в совместности) и глубоко коренящееся чувство одиночества.

Ипохондрия характеризуется наличием паранойяльных компонентов. Среди неприятных паранойяльных черт – такие как враждебность, гневливость, обидчивость, мстительность; подозрение других в злонамеренности; ожидание психологического или физического нападения; попытки выявить «врагов». Характерно то, что собственная враждебность не осознается и проецируется на других, и человек постоянно ожидает нападения. Вытесненные чувства гнева, враждебности и даже садистические желания при ипохондрии направляются не во вне (на внешние объекты), а на себя — на собственные на органы тела, которые человек, так скажем, «убивает» вымышленными болезнями. Или же страх нападения со стороны объектов смещается и ощущается в виде «нападения» микробов, инфекций. Примером этому служит пациент, которые пару раз в год сдавал анализы на ВИЧ, гепатит и онкомаркеры. В силу травматического детского опыта, он постоянно боялся психологического нападения со стороны окружающих – боялся, что на него обрушат насмешки, издевки, навесят ярлыки и диагнозы. Мир ощущался им как враждебный.

Порой ипохондрия проявляется у пациентов, не имеющих устойчивой психической структуры личности – четкого понимания: «Кто я?» У них присутствует страх утратить самого себя. Тогда наблюдения за собой и обращения к собственному телу (к собственной боли) являются попыткой обрести себя.

Еще одним из факторов, провоцирующим ипохондрию, является, говоря психоаналитическим языком, страх кастрации. Это понятие относится к числу бессознательных, и может быть не очень понятным на рациональном уровне, поэтому остановимся на этом кратко. Изначально этот страх относится к повреждению или утрате пениса (как ценного, значимого, важного органа), а потом может смещаться на страх повреждения любой части тела (органа). Так пациент, подвергавшийся в детстве и юности психологической кастрации — когда отец высмеивал, принижал его (т.е., проводя аналогию с лишением пениса — лишал ощущения своей психической ценности, психической потентности), во взрослом возрасте сместил это, как на страх физиологической кастрации, так и остался страх психической кастрации. В данном случае он выражался в страхе заболеть раком и утратить ценную (важную, незаменимую) часть себя — внутренний орган; или утратить психическую функцию — заболеть шизофренией и стать психически неполноценным.

Кроме этого, поиск болезней может бессознательно служить целям самонаказания. Как-то я обратила внимание одного пациента на то, что он в своих фантазиях постоянно «убивает» и «хоронит» себя, пытаясь найти страшные болезни. Я спросила – зачем это ему нужно? Ответ был пронзительно — щемящий: «Потому что такой, какой я есть, я недостоин жить на этом свете».

Можно добавить, что ощущение себя больным может быть выгодным. В большинстве культур считается желательным проявлять сочувствие к больному, если его состояние обусловлено органическими причинами, и нетактично поворачиваться спиной к жертве органического заболевания.

В завершение стоит заметить, что разделение болезней на действительные и мнимые – не очень удачно. Мы не вправе отметать жалобы человека как плод его воображения, даже если нам не хватает понимания и знания, чтобы постичь истинную природу этих симптомов. Если даже жалоба пациента не имеет органической природы, то для человека его симптомы все равно реальны – это основано на его личном восприятии и опыте; даже если имеющиеся методы не позволяют эти симптомы диагностировать или излечить.

Бывают и случаи врачебных ошибок, в результате которых человек, считавшийся ипохондриком, умирал от той болезни, которую он чувствовал в себе.

Вообще считается, что канцерофобия сама по себе крайне редко перерастает в онкологическое заболевание. Но есть и такое мнение, что фобия вызывает нервное расстройство, которое может спровоцировать развитие психосоматических заболеваний, которые при определенных стечениях обстоятельств могут перерасти в злокачественные.

Как я уже упоминала, для лечения ипохондрических расстройств (легкой и средней степени тяжести) показана психотерапевтическая работа (при бредовых идеях – при участии психиатра). Хотя, конечно, не все пациенты мотивированы на изменения, не все могут по-другому организовать свою жизнь; ведь в некоторых случаях в перестройке нуждается вся личность. Если пациент не готов к такой работе, возможно, ему поможет медикаментозное лечение у психиатра. Хотя оно, конечно, не устранит психические конфликты, отношение к себе, миру и людям. Есть и другое мнение, что медикаментозное лечение нежелательно, потому что оно только подтверждает для пациента то, что все его проблемы физиологически обусловлены.

Психолог-психотерапевт Ежек Наталия (www.gesterap.ru)

К вопросу о работе с эмигрантами

О проблемах миграции и эмиграции я знаю не понаслышке. Поэтому для меня написание этой статьи является чем-то личным. Я хочу поделиться своим опытом, своими сложностями, победами и поражениями, как эмигрантки, и практическими советами и знаниями, которые я опробовала или приобрела, и которые помогли мне в свое время.

Начну с того, что я — эмигрант с опытом. Я родилась в Академгородке в Новосибирске, потом жила с родителями в Малайзии, потом — немного в Америке, потом — в Индии, потом, чуть дольше, — в Москве, потом — в Польше (я надеялась, что она станет моим домом, но план изменился). Сейчас я опять живу в Москве, и надеюсь, что это конечный пункт моих переездов. По крайней мере, на какое-то продолжительное время. Каждый переезд для меня был сложен, но с опытом становится легче. Однако, некоторые сложности всякий раз остаются для меня неизменными. Например…

Ощущение постоянного стресса

У разных людей стресс проявляется по-разному. Телесно я ощущаю стресс, как напряжение в спине и в животе. На уровне мыслей стресс для меня проявляется, как постоянная дилемма: «кому я могу доверять и насколько». На кого можно положиться, кого стоит просить о помощи, и – о какой (а кого нет)? От кого лучше держатся подальше и почему? Кто мой друг (хотя бы гипотетически)? Что мне делать в той или иной ситуации? Как те или иные поступки оценят здешние люди? Какого поведения они от меня ожидают? Что я готова принять в новой среде, а что для меня неприемлемо? Где можно найти немного любви, сочувствия и безопасности? Как можно стать нужной этому обществу? И так далее. Все это были эмоционально очень непростые моменты и, чтобы разобраться с ними, мне потребовалось много поддержки, риска и работы над собой. Конечно, люди нередко задаются этими вопросами и в привычной среде, у себя дома, в своем городе, в своей стране. Однако, в новой среде эти вопросы особенно актуальны и остры, и имеют жизненно важное значение. Ведь смена места жительства – это всегда переживание утраты и неопределенности будущего, это надежды, это встреча с новым.

А кому легко?

Успех адаптации на новом месте обычно зависит от нескольких факторов. В том числе, от личностных особенностей человека (например, от исходного уровня депрессивности), от количества негативных и нежелательных жизненных событий, от уровня социальной поддержки. Легче приходится тем людям, которые рассматривают переезд, как временное событие, у которых есть определенность с работой и местом жительства. Но даже в этом случае у эмигранта отчасти разрушаются эмоциональные связи со значимыми людьми, которых пришлось оставить на родине. Это может быть очень тяжело, а создание новых отношений занимает время. То есть, эмигрант в любом случае эмоционально ослаблен. Если же эмиграция сопряжена с высокой долей неопределенности во всех сферах (работа, жилье, отношения, будущее) или становится вынужденной, люди воспринимают ее как психологическую травму. Самый тяжелый процесс адаптации эмигранта на новом месте приходится на период первых двух лет.

Эмоции, негативные мысли и здоровье

За два года работы с эмигрантами в Польше я заметила, что одни люди адаптируются на новом месте успешнее других. Те, у кого стресс сильнее, а адаптация протекает хуже, часто думают: «Я не могу изменить себя и свою жизнь»; «В жизни нет места боли, страданиям и переживаниям»; «Все должны помогать и сопереживать мне»; «Все мои страдания только из-за внешних обстоятельств»; «Я – неполноценный, так как не могу справиться с ситуацией», и так далее. Те, кто адаптируется быстрее, реже позволяют себе негативные мысли.

Миграция оказывает стрессовое воздействие на психику человека, и может явиться мощным толчком к развитию психосоматических заболеваний. Не пережитые и/или проигнорированные эмоции могут трансформироваться в психосоматические заболевания. Среди наиболее распространенных заболеваний мигрантов отмечаются: бронхиальная астма, нейродермит, анорексия, булимия, одышка, кожные заболевания. Эмоциональная поддержка и возможность выражать свои чувства являются очень важными пунктами самоподдержки, особенно на первых порах. Кроме того, если вы решились эмигрировать, позаботьтесь о том, чтобы у вас было время освоиться. Ведь проживать тяжелые чувства быстро – еще один стресс!

Чем себя поддержать?

А. Местный язык

Обживаясь в другой стране, необходимо изучать язык и культуру этой страны. В Польше я в течение 2-х лет встречалась в языковом тандеме с польской девушкой Катей. Это была не только возможность выучить язык, почувствовать нужность знаний своего родного языка, но еще и возможность построить дружеские отношения, узнать больше о местных обычаях. В общем, эти встречи здорово тогда меня поддерживали. Лично я нашла Катю на сайте по Коучсерфингу, но наверняка есть и другие места и способы найти единомышленников в эмиграции. Если адаптация прошла успешно, то человек хорошо интегрируется в новую среду, частично принимая обычаи новой культуры, и не теряя при этом полной самоидентификации со своей первоначальной культурой.

Б. Контакты и общение

Одним из способов, который помог мне адаптироваться в Польше, был театральный кружок, где можно было писать сценарии, близкие к тому, что происходит со мной. Проигрывая ситуации, я получала поддержку и видела ситуацию по-новому. Вовлеченность в дело и связь с какой-либо группой людей на новом месте — залог успешной адаптации. Также прекрасно подойдет для этих целей терапевтическая группа (маленький мир в котором можно экспериментировать, получать поддержку, видеть отличия и сходства себя и других). Немаловажным для меня было поддерживать контакт с другими иностранцами. Я могла обсудить то, что меня не устраивает в стране или кажется странным. Обсуждать свое недовольство устройством общества было гораздо проще с ними, чем с местными друзьями: я смущалась и боялась обидеть их недовольством. Как не банально звучит, старайтесь также не терять контакт с близкими. Используйте современные средства связи, видео чаты и т.д., чтобы иметь возможность поделиться чувствами и обсудить новости.


Даже в сложных условиях у человека всегда есть выбор, как помочь себе. Вот несколько советов, которые помогут снизить стресс в первые два года жизни на новом месте:

— Не отказывайтесь от поддержки;

— По возможности помогайте другим;

— Участвуйте в кружках (языковых, религиозных, спортивных и т.д.);

— Делись своими переживаниями с теми, кто готов их выслушать;

— Если хочется плакать, не сдерживайте себя, а плачьте;

— Займитесь любым доступным спортом;

— Ешьте по расписанию;

— Регулярно общайтесь с друзьями и близкими, оставленными на прежнем месте;

— Учите язык и интересуйтесь местной культурой;

— Избегайте негативных мыслей;

— Помните, что процесс адаптации не вечен. Однажды вы проснетесь, и почувствуете, что вы – дома;

Нина Волонтэй

http://personagrata-studio.ru/articles/k-voprosu-o-rabote-s-emigrantami/

Сидорова Татьяна | Сросшиеся полюсами (расщепление, сепарационная травма и зависимость)

Субъективно зависимость переживается в диапазоне от смутного понимания «со мной что — то не так» до ясного осознавания своей несвободы и ограничений, которые она накладывает на жизнь и отношения.

Несмотря на взаимные претензии, недовольства, скуку или наоборот — бурные эмоции, которые могут внешне производить впечатление неустойчивости пары, зависимые «дуэты» отличаются завидной стабильность, поскольку оба партнера настроены прежде всего на сохранение отношений, что бы не происходило.

Состояние отдельности сопровождается сильнейшей тревогой и вызывает глубокую фрустрацию, личность оказывается лишенной своего потенциала и защищенности, погружаясь в состояние безнадежности и растерянности. Оба партнера нежизнеспособны по отдельности друг от друга, пара «держится» на соблюдении своего рода «молчаливом уговоре», и страхе наказания (разрыв отношений, стыд, вина) в случае его нарушения.

Главная зaдача партнеров – построить «вечные» отношения. В них каждый отвечает за счастье другого (зависимый вариант), или никто никому ничего не должен (контрзависимый полюс).

«Благодарность» зависимого партнера за участие другого в соглашении имеет большой диапазон: от «предложение» великодушному и щедрому партнеру своей беспомощности и трогательной беззащитности, до мазохистической покорности, и от предупредительной заботы о любимом до полной опеки над зависимым человеком. Прекрасное качество – верность, понимается зависимым как вечное обязательство быть рядом, а попытки партнера улучшить свое положение в паре или расстаться  воспринимается как предательство.

Если партнер в какой-то момент оказывается не способен обеспечить отсутствие фрустрации, то он должен согласиться на всю вину и стыд с этим связанные. «Мне без него плохо, значит, дело в нем». В одних парах это «соглашение о вечности и нефрустрации» может быть прямо так и озвучено: «Я знаю, что не имею права делать то, что причинит ему боль», «Я не могу себе позволить быть источником его страданий», «Мне лучше не приближаться, чтобы потом не иметь дело с его страданиями», в других —  партнеры могут демонстративно игнорировать просьбы и мучения друг друга, отрицать свою ответственность: «Я не виноват, что ей не нравится эта компания», «Что ж мне теперь не ходить в ночной клуб, если у нас маленький ребенок, и она не может уснуть, пока я не вернусь». При этом, каждый точно знает, как сделать больно другому и «при необходимости», то есть когда партнер «нарушает правила» и вызывая своими действиями тревогу и пользуется этим, чтобы вернуть ситуацию в привычное русло и наказать за причиненные волнения. Понятно, что в таких отношениях прямое выражение недовольства, то есть открытое «нарушение соглашения о том, что мы вместе», крайне затруднительно, а значит, агрессия должна находить выход в пассивно-агрессивной форме.

Источником собственного страдания видится другой человек, а не собственные переживания. Соответственно, и «лечить» надо его, а не меня. Если зависимый человек все-таки обнаруживает проблемы в себе, то он жалуется на свою высокую чувствительность к воздействию партнера, и просит ее снизить или вообще сделать его бесчувственным. Или – на свое непонимание поведения и чувств партнера, и просит растолковать их ему. Часто зависимый просит или обучить его «волшебной манипуляции», которая сделает другого надежно подконтрольным. И «чтобы он ничего не знал, все должно выглядеть как обычно».

Невозможность изменений в отношениях мотивируется либо тем, что «я не выдержу напряжения», связанного с нарушением привычной схемы отношений, либо тем, что «он не выдержит» этого напряжения.

Вот несколько примеров высказываний зависимых людей.

Оля: я не могу оставаться в конфликте, мне кажется, что все разрушилось навсегда и мне надо немедленно восстановить прежние отношения, поэтому я не могу пробовать ничего нового.

Марина: если я его брошу, он сопьется и погибнет, он не сможет жить без меня.

Анна: я все время в любом конфликте оказываюсь козлом отпущения и не могу себя защитить, хотя понимаю, что часто бываю права. Чувствую себя ужасно и не знаю, что мне делать, как разговаривать с партнерами.

Дмитрий: я точно знаю, что моя проблема в том, что я не могу отстоять себя в конфликте. Мне надо максимально быстро согласиться, «уйти в сторону». Я не могу работать в коллективе, снижается мой авторитет в семье, я теряю энергию и инициативу .

Нина: я так долго живу с ним, что забыла, как может быть иначе, поэтому мои мысли не идут дальше попыток справиться с происходящие сегодня. Моя жизнь давно определена…

Ольга: да я вижу, что негативное отношение мужа к моей работе закрывает мне все возможности профессионального развития. Но я не могу с ним конфликтовать, мне тогда так плохо, что я ничего не могу делать, он мне нужен как источник сил. А если он мной недоволен, то он перестает меня поддерживать. А в остальном он очень теплый и хороший человек, меня все устраивает.

Марина: да, он может меня ударить, когда выпьет, это всю жизнь было, я привыкла, без него я чувствую себя потерянной, лучше уж пусть так, но с ним.

Олег: я всегда чувствую, когда мать мной недовольна, это непереносимо, я погружаюсь в стыд и унижение.

 

Как они это делают…

Зависимый любит сначала отказывать себе во всем, а потом настаивать на чем-то заведомо неудобном для  партнера под тем предлогом, что это его единственное желание. Прямая агрессия (а выражение своего недовольства опознается именно так) в дисфункциональных семьях обычно бывает под запретом, будь то зависимые или контрзависимые отношения (главное – не злить объект зависимости и не вступать с ним в прямой конфликт, чтобы сохранять его функциональность).

Отношения в зависимой паре могут быть зависимыми или враждебно- зависимыми. В первом случае агрессия накапливается и постепенно разрушает каждого, во втором — выражается так, что ее нельзя поставить в претензию. Партнеры ее могут чувствовать, но не признаются в своих чувствах, накапливая бессилие и взаимные обиды. Этим способом пользуется каждый из них. Виноватых не существует, поскольку не существует и ответственных. В таких парах каждый из партнеров хочет и стремится лишить другого средства воздействия, с легкостью нарушая договоренности, но сохранить его для себя, поскольку доверие уже давно утрачено, отсюда столько борьбы вокруг того, кто начнет меняться первым,

Дочь, отстаивая свою независимость, упорно не предупреждает мать о своих вечерних отсутствиях, мать, стремясь восстановить контроль и наказать дочь, всякий раз обзванивает ее подруг и сообщает им, что плохо себя чувствует, и ей требуется помощь.

Жена, уходя на корпоративные вечеринки, одевается с точки зрения мужа вызывающе, что заставляет его ревновать, а муж регулярно «забывает» про их совместные планы на выходные ради встречи с приятелями или визита к родителям.

Зависимым людям очень трудно что-либо обсуждать, если случается конфликт. Каждый из них переполнен тревогой, они боятся, что в результате конфликта или претензий именно его потребности не будут удовлетворены (или партнер будет утрачен вообще), а ведь именно их удовлетворение он чувствует своей витальной необходимостью и с этим связан выбор данного партнера. Поэтому всеми доступными средствами каждый пытается добиться поощрения и поддержки своих потребностей, и избежать возможного наказания, а свои неудобные партнеру действия обосновываются вынужденной необходимостью или совместной пользой.

В таких отношениях мало свободы и, несмотря на их прочность, дефицит доверия: каждый отлично распознает манипуляции другого (сам так делает), но оба следуют «правилу» — манипуляции легализовывать нельзя. Любая попытка партнера говорить о себе переживается как обвинение, требование, ограничение или оценка в собственный адрес, и вызывает сама по себе сильное беспокойство. Отсюда постоянные претензии друг к другу в оценивании и давлении. На самом деле, они оба не слышат друг друга, потому что ни один не способен приложить усилие, чтобы услышать потребность и страдания другого.

Олег жалуется, что его жена Алена ходит обедать с девушкой «сомнительной репутации», что вредит ее статусу в фирме, отнимает у нее время, которая она могла бы потратить на себя или их совместный обед. Алена пытается объяснить ему, что девушка новенькая и она просто ее поддерживает в незнакомом коллективе. В конце терапевтической сессии Олег признался, что очень ревнует Алену и ему стыдно об этом говорить. Девушка  же сказала, что таким образом мстит Олегу за его мелочные придирки…

В первой части я говорила, что в основе зависимости лежит  витальная нуждаемость ребенка во внешней опеке, эмоциональной и физической, объем и качество которой должны соответствовать возрасту ребенка. Суть сепарационной травмы — в несоответствии качества и количества опеки его возрасту, в результате чего ребенок оказывается один на один со своими возрастными физическими и межличностными фрустрациями, в состоянии беспомощности и одиночества, он не в состоянии ни изменить, ни прервать ситуацию, поскольку ей владеет опекающий взрослый. А портить отношениями с ним без крайней необходимости крайне рискованно.

«Белый танец». Выбор партнера.

И сами зависимые, и окружающие их, не устают удивляться, почему снова и снова рядом оказывается «один и тот же партнер». А ничего странного не происходит. Многие люди боятся испытывать новые для себя чувства, и часто вообще не приближаются к тем партнерам, в отношениях с которыми они могут возникнуть. Зависимый человек выбирает того, кто будет оживлять в нем привычные переживания, будь это радость или страх. Он озабочен прежде всего своей безопасностью, а а не «хорошим» или «полезным». Паттерн — энергосберегающая система, попытка удовлетворить потребность, не осознавая ее, и не встречаясь с ответственностью за последствия ее удовлетворения.

Зависимый человек обычно стремится в отношения — у него «легален» полюс привязанности, контрзависимый избегает близких отношений — у него «легален» полюс автономии. Что поддерживали и одобряли, тем в мир и разворачиваемся… Сильнее мамы «зверя» нет…

Начиная новые отношения каждый видит в партнере свои ожидания и плохо различает в нем реального человека. Зависимый человек склонен либо игнорировать тревожные сигналы «несоответствия» партнера «запросу» (отсюда бесконечная череда очарований-разочарований), либо долго удерживает внутри себя недовольство, надеясь, что «потом будет лучше» (клиентка старается не говорить с мужем о своей неудовлетворенности их отношениями полагая, что со временем он сам все поймет и будет ей благодарен за деликатность), либо придает поведению партнера удобный для себя смысл. Часто зависимые люди жалуются, что на фазе ухаживаний все было хорошо, а потом начались конфликты. Ничего удивительного. В начале отношений, «увидев» в партнере того, кто «залечит» раны детства и своим присутствием успокоит тревогу, каждый из партнеров «показывает» свои «лучшие черты», то есть те, которые хочет видеть другой. Но всю жизнь прилагать это усилие «для другого» невозможно, в отношения каждый вступает ради собственных «выгод». Как только уходит угроза утраты партнера прямо сейчас (они поженились…), начинается более смелое разворачивание своих требований.

Моя клиентка очень хочет выйти замуж. Наконец-то она встречает «правильного» человека. У него есть недостатки. Но она уверена, что она сможет на него повлиять и переделать то, что ей не нравится. Мужчина видится ей покладистым и спокойным. Почти накануне свадьбы, через два года после их знакомства, за время которого ничего не изменилось, он повторяет ей то, что говорил про себя с самого начала. И вот тут она его услышала! И пришла в ужас – как она ошиблась… Понятно, что он – обманщик и все такое…

Женщина, хронически подвергающаяся домашнему насилию со стороны мужа,  упорно видит в нем страдающего ребенка и надеется его спасти своим терпением…

Все эти бессознательные маневры носят защитный характер и предохраняют от сепарационной тревоги, в основе их-потребность в надежном  слиянии с «любимым объектом», то есть в устранении различий и достижения состояния «мы – одно целое». К сожалению, в реальной жизни взрослые люди могут достичь этого «счастья» только ценой серьезного искажения реальности… и то – только временно. И чем явственнее проступают «истинные черты» партнера, тем все большие усилия требуются для поддержания иллюзии, тем грубее искажается действительность, а значит и межличностные отношения, и восприятие других, и себя самого.

Вступая в отношения, более зрелый психологически партнер будет стремиться почувствовать, что нужно другому и предоставить ему именно это, менее зрелый — станет предлагать другому то, что он сам считает самым лучшим. «Хорошая» идентичность первого связана с его необходимостью кому-то, а второго – с наличием кого-то, кому он необходим.

Паттерн отношений формируется в раннем детстве и в дальнейшем воспроизводится в партнерских отношениях. Если в детстве сложились отношения надежной привязанности, то и в дальнейшем будут воспроизводится сотрудничество и взаимная поддержка, если привязанность оказалась ненадежной, то и последующие отношения будут воспроизводить эту фрустрацию «в надежде» на «хороший конец», то есть на восстановление близости, утраченной преждевременно.

Моя клиентка выросла в семье с очень требовательной, доминантной, но любящей и заботливой матерью. Она привыкла, что ее личность грубо  подавляется, когда ее потребности не совпадают с желаниями и планами матери,  и поддерживается в том, с чем мама согласна. Клиентка выросла и очень чувствительной к любым нарушениям ее границ, очень жестко охраняя их от всего, что ей напоминает материнские вторжения, и сильно зависимой от одобрения  значимых людей.

Ее первый муж был добрым и слабовольным человеком, подчиняющимся своей агрессивной и жесткой матери, которая стремилась оказывать прямое влияние на жизнь пары. Фактически моя клиентка имела дело не с мужем, а со свекровью, которая очень напоминала ее собственную мать. А ее второй муж сам оказался чрезвычайно придирчивым, требовательным и бескомпромиссным, как ее мать. Со своими мужьями и свекровями эта женщина снова и снова искала способ «стать хорошей», то есть «вернуть хорошую маму» своим послушанием и сотрудничеством, «переделать» ее «плохую часть», то есть выпонить ту задачу, от которой невозможно отказаться, как невозможно отказаться от надежды на материнскую любовь…

Человек исходит из своих представлений о возможном «хорошем» и о том, чего лично он достоин или недостоин, когда выбирает партнера.

Моя клиентка всегда чувствовала себя недостаточно хорошей рядом со своей матерью, и часто соглашалась с необходимостью жестко руководить ею. Такими оказывались и ее партнеры – властными, требовательными, но дающими чувсттво защищенности перед миром.

Разлом внутри. Происхождение.

Человек стремится достичь целостности своих переживаний и своего существования, это сложная задача, основы которой закладываются в раннем детстве и которая решается всю жизнь. Целостность нашего отношения к себе и другим оказывается важнейшим фактором, влияющий на выбор партнера. Внутренней сложностью зависимого человека является внутриличностная разделенность на «плохое» и «хорошее», «сильное» и «слабое», «покорное» и «протестующее», «злое» и «доброе» — противоположные «части», между которыми затруднен контакт. Это состояние называется расщеплением, оно является следствием сепарационной травмы.  Расщепленному человеку нужен тот, кто «дополнит его до целого», то есть «предоставит в пользование» отвергаемый личностный полюс снаружи, через психику другого человека.

Так формируются комплементарные пары, где один компенсирует другого: один требовательный и наказывающий, а другой подчиняющийся и страдающий, один теплый и мягкий, а другой агрессивный и решительный, один вечно страдающий, другой вечно спасающий, один виноватый – другой обиженный. Расщепленность партнеров позволяет воссоздать «взаимодействие детства», где родитель имел больше власти, силы, ресурсов, чем ребенок. В результате сепарационной травмы расщепляется не только представление о себе, которое формируется на на основе жестких родительских требований под угрозой наказания «можно-нельзя» и «подчинения-неповиновения», но и образ родителя, запечатленный в эмоциональной памяти, как более или менее однополярный. В результате «легальная часть» ребенка оказывается в эмоциональной связи с «очевидной частью» родителя, а их «теневые части»  «выпадают» из наблюдаемого контакта.

Возвращаясь к моей клиентке можно сказать, что с матерью она была покорной, а с чужими –конфликтной. Мать она воспринимала как жесткую и заботливую, а ее часть, испуганную за детей, растущих без отца, болеющих, которых она растила ради собственных гарантий на будущее, клиентка не распознавала. Как и ее мать отлично «видела» рассеянного, болезненного и умного ребенка, и не могла разглядеть в нем оригинально мыслящего, истощенного ее требованиями человека.

Отвергаемые части не исчезают, они составляют другую, неосозаваемую пару, которая накапливает внутри себя всю агрессию и фрустрации, «нелегальные» в обычном бытовом взаимодействии. Именно этот неосознаваемый контакт является основной «движущей силой» зависимых отношений, источником пассивно-агрессивного поведения в адрес друг друга, мести и предательств, за которые ни один из партнеров не берет ответственность, оправдываясь: «со мной это происходит», «это был не я».

Расщепление — это очень ранний механизм, защищающий психику от сильнейшей амбивалентности в отношении главного объекта любви, и оставляющий доступным для переживания один полюс отношения к объекту и к самому себе. Маленькому ребенку необходима надежная привязанность, то есть уверенность, что конфликты с мамой не прервут их связь. Если реальные отношения с матерью оказываются ненадежными, то есть конфликты с ней приводят к травмирующим эпизодам наказания ребенка и отчуждения матери, пугающими и оставляющими его с бурей эмоций, которые захватывают телесный уровень, и им невозможно придать позитивный смысл, то ребенку оказывается трудно сохранять образ хорошей матери и хороших отношений, который ему необходим. И тогда психика прибегает к особому маневру: злые, плохие части – проявления матери и себя — оказываются отделенными от Я ребенка, с которым он себя идентифицирует. Теперь хорошие и  плохие  части себя и объекта доступны для восприятия только по отдельности, образуется как бы два состояния «я хороший» и «я плохой», «оъект хороший» и «объект плохой».

Теперь можно любить хорошую маму и ненавидеть плохую, любить себя хорошего и отвергать себя плохого. Видимость надежной связи установлена, и заложено формирование ложного Я. Теперь все промахи и неудачи будут накапливаться в отвергаемом «плохом Я», а все успехи – в выставляемом наружу «хорошем Я». «Хорошее, внешнее Я» будет очень уязвимо к фрустрациям внешним и самоуничижению, поскольку в нем глубинно живет истина о себе, тщательно скрываемая и угрожающая своим разоблачением.

Если ребенок вырос в атмофере насилия, физического или психического, угрожающего его жизни и психической целостности, то он может отвергнуть «добрые части» себя и объекта как слабые, ненадежные и беззащитные, идентифицироваться с «плохой», но сильной частью себя, поскольку только такая часть может противостоять «плохой» части объекта, с которой ребенку приходится иметь дело постоянно. В этом случае, у него утрачивается надежда и вера в то, что «мама меня любит», в то,  что он вообще может быть  для кого «хорошим».

Расщепление формируется в тот период, когда ребенок еще не способен точно определять, что есть его собственные чувства, а что – переживания матери, тем более — понимать их происхождение, он чрезвычайно зависим от ее присутствия и заботы, переживает мать как могущественную, а себя как беспомощного. Кроме того, ребенок еще живет в мире, ограниченном отношениями с матерью, поэтому происходящее с ним и с ней может быть только проявлением взаимного влияния, представлений же о внешних влияниях на мать у него еще нет.

То, чего ребенку не хватает, он может «взять» из матери. Соответственно, он «полагает», что все, происходящее с матерью, вызвано им. Ни сам ребенок, ни его мать не переживаются как два отдельные центра инициативы, и не обладают индивидуальной волей и сознанием, определяющим их потребности и движения. Ребенок и беспомощен «спасти» себя от фрустраций, и всемогущ в своем влиянии на нее. И реальность отношений может либо адекватно его возрасту подтверждать его беспомощность и всемогущество, либо грубо фрустрировать, разрушая надежду на помощь и веру в себя.

К расщеплению прибегает психика, в которой «я» и «он» еще являются единым взаимодополняющим целым. Это состояние называется недостаточностью субъект-объектной дифференцированности, «одна психика на двоих». Слияние, интроекция и проекция в гештальтистском их понимании не имеют к этому состоянию никакого отношения. Еще нет эго, которое может чувствовать свою границу, и нет другого, с чьми границами это эго может встретиться. Самые «прочные» зависимости «родом» из этого состояния психики. Травмой становится состояние бессилия вернуть объект в нужное состояние, когда в этом наступает острая нужда, обнаружение автономности объекта переживается как предательство. И чтобы травма не повторилась, начинается «подстройка» под объект и его особенности, искажение себя, формирование ложного Я, одобряемого объектом.

Зависимый человек выбирает «знакомые объекты», воспроизводит прежние способы их контроля, стремясь «переписать сюжет по-новому» — добиться возвращения «хорошего объекта» — вечного, надежно удовлетворяющего все нужды, защищающего от любой тревоги. Он  «не замечает», что сам уже не маленький ребенок, чьи потребности могут быть успешо удовлетворены одним человеком — мамой, а его «взрослые объекты» обладают собственной волей и инициативой, и не хотят меняться и подчиняться чужой воле.

Новый партнер выбирается так, чтобы он был и носителем мечты об инфантильном удовлетворении и потенциальным источником инфантильной фрустрации. С таким партнером — эдакой символической «мамой» — много возбуждения и энергии, которая направлена на его «завоевание» и «удержание». Человек пытается сделать с заместительной фигурой то, чего так и не сумел с родителем. При подобном выборе объекта человек обречен либо на бесконечную фрустрацию и одновременно прикованность к объекту надеждой, либо на разочарование и утрату отношений или на полную отчужденность от людей, как способ избегания и надежды, и фрустрации.

Расщепленная психика зависимого человека повторяет по сути «один и то же выбор»: его партнер «должен» быть эмоционально знакомым и понятным, и «дополнять» его психику до целого, содержать в себе «второй полюс».

В разные моменты времени мы «запрограммированы» на весь диапазон переживаний: от восторга до отчаяния, от субъективного чувства всемогущества до субъективно существующего ничтожества, от щедрости и принятия до жадности и отвержения, короче говоря – от страстной любви до лютой ненависти. Расщепление приводит к изоляции одной из сторон этого огромного потенциала. Это защищает от внутреннего конфликта, но обедняет жизнь и поведение, сохраняя чувство незавершенности и нестабильности внутри. Мы стремимся стать целостными. И бессознательно ищем того, кто является «носителем» другого полюса состояний. Находим его — и оказываемся в зависимости и тревоге утраты, боимся потерять это пьянящее ощущение собственной полноты, возникающее в моменты близости с таким человеком. Двое становятся одним организмом, одной психикой, как в пору симбиоза с матерью. Конфликт или расставание воссоздает весь ужас утраты естественной части себя, пережитый в детстве.

Пока у человека нет реального партнера, расщепление остается не очень заметным, проявляясь только в противоречивых чертах характера, то есть остается внутренним, как будто внутри присутствуют две части, пара, спорящая или ведущая диалог. Когда же появляется партнер, внутренняя ситуация разворачивается наружу: одна часть пары «остается» в зависимом, а другая «перемещается» в его партнера.

Расщепление оказывает разрушительное влияние на отношения. Зависимый человек, находясь в плену навязчивого повторения, стремится навязать своему партнеру «привычную роль», вынуждает его своим поведением реагировать определенным образом, чтобы в отношениях с ним воспроизвести фрустрации и попытки их устранения. Каким бы заботливым и чувствительным ни оказался реальный партнер, со временем в его поведении будут выискиваться черты «знакомых с детства» фрустраций, при этом ни сам зависимый, ни его партнер будут недоумевать – что же происходит. Поводом для «запускания паттерна» может служить любое несовпадение взглядов или проявление партнером неожиданных черт своего характера, обнаружение отличий его от «идеального образца» («идеальный» здесь означает не «очень хороший», а «похожий на фрустратора детства»). Зависимый будет удивлен, что «опять ошибся», а его партнер будет замечать, что ведет себя несвойственным себе образом, что как будто ему навязывают неудобную роль. И рано или поздно он решит освободиться от этой роли и снова стать самим собой, что и означает очередное расставание для зависимого человека, то есть повторение травмы обнадеживания – утраты надежды на новую близость. Зависимые люди редко рискуют вступать в длительные отношения с более психологически зрелыми и автономными партнерами, на них нет «средств воздействия», они могут предпочесть себя, а не отношения с зависимым, которые ему окажутся неудобными.

Вообще, что же считать «точкой отсчета» психологического здоровья? И чем любовь отличается от зависимости.

Любовь радует обоих, и каждому ценна радость другого, страдание является сигналом о неблагополучии в отношениях. В кризисах и конфликтах партнеры остаются в целом хорошими друг для друга, что позволяет продолжать заботиться о себе и сохранять необходимую для переговоров  эмпатию к партнеру. Таких людей будет объединять не страх и угроза утраты партнера или части себя, а сексуальность и перспективы совместного творчества в любой сфере жизни, они объединяются ради развития и свободы быть в отношениях самими собой).

Сразу же вспоминается Фрейд, который говорил, что психологическое здоровье – это способность любить и работать. В этом определении и надежда, что «все будет хорошо» — перспектива будущего и опора на настоящее, ценность творчества и продуктивности, способность к сотрудничеству и критичность к себе, доверие к себе и к любимому человеку, способность совершать выборы, основанные на уважении к себе и ведущие к развитию. Это способность гибко приспосабливаться к новым обстоятельствам и вырабатывать новые пути разрешения конфликтов, сохраняя физическое здоровье и психическую продуктивность, удовольствие от сексусальной жизни и принятие возможной невечности отношений, что добавляет остроты и бережности в обращении друг с другом, позволяет отношениям оставаться «живыми» и развивающимися.

С точки зрения внутреннего психологического устройства, здоровье – это матрица хорошей объектной связи я-другой, допускающий весь диапазон переживаний и конфликты, заботу каждого о себе и друг о друге, взаимную ответственность, терпимость и уважение к различиям друг друга, интегрированность амбивалентностей любви-ненависти, слабости-силы, добра-зла, способность к эмпатии и переносимость тревоги, эмоциональную дифференцированность.

Возможность расставания переживается как один из вариантов развития отношений, оно видится горем, но не катастрофой, поскольку внутри есть представление о себе — хорошем и в целом доброжелательном мире вокруг. Утрата партнера переживается как расставание с этим конкретным человеком, а не как утрата надежды на любовь и близость вообще, остается вера в то, что через некоторое время все опять будет хорошо. В основе всего этого лежит невротический тип объектной связи – связи с индивидуальным объектом, источником собственной инициативы и потребностей, ценным фактом своего существования.

Сидорова Татьяна | Клиент «с улицы»: что ты хочешь от меня?

Сегодня я понимаю: в профессиональном отношении мне очень повезло. С самого начала самостоятельной работы я имела дело исключительно с «уличным» клиентом, воспринимающим психотерапевта скорее как мага (доброго или злого в зависимости от установок к миру вообще), который поводит руками, скажет волшебное слово, в крайнем случае даст какое-нибудь зелье приворотное (или отворотное) и «все пройдет». Этот клиент очень смутно представляет, чем ему здесь могут помочь, сильно сомневается, туда ли он пришел, и все, чего он хочет — это «чтоб не болело». «Быть клиентом» он не умеет, сообщает о себе не всегда охотно, и только то, что, по его мнению, относится к делу, а первые же вопросы терапевта способны поставить его в тупик или вызвать раздражение: «А какое это имеет отношение к…?». Часто можно встретить и такую реакцию: «Всю жизнь так живу и ничего. Вот и сделайте так, как было раньше».

Работать с таким клиентом трудно. Вроде бы он хочет простых и ясных вещей: «чтоб не болело», «чтоб муж не изменял», «чтоб ребенок слушался и уважал», «чтоб на душе так скверно не было», а начинаешь работать и чувствуешь: нет, не то, не принимает твою помощь, что-то другое ему надо от тебя, не хочет он «лечиться», тем более долго. «Уличный клиент», пришедший к психотерапевту от безысходности, перепробовав уже все возможные и невозможные средства, проконсультировавшись с разными специалистами, хочет получить что-то сразу, почувствовать облегчение от этого «чего-то», что он и сам толком определить не может. И часто так и уходит, оставив терапевта в смутном раздражении и сомнениях в собственной компетентности. (Конечно, не все, приходящие к нам «с улицы» такие, однако работая в обычной городской поликлинике (платной), я чаще всего сталкивалась с этим «типом» клиента и именно о нем мне хочется поговорить).

Почему? Что им надо, в конце концов? Эти вопросы я задавала себе в течении первого года работы, пробовала и так, и эдак на них отвечать, пока что-то начало проясняться и вместе с этим «работа пошла»: клиент стал «задерживаться» в терапии.

Я думаю, многое зависит от столкновения неопределенных (даже для себя) ожиданий клиента и представлений терапевта о самом себе и своей работе. Терапевты у нас люди образованные, прочитавшие много умных книжек, да и опыт им подсказывает как, что и с какими клиентами надо делать, «про что» работать. Кроме того, у каждого есть собственное представление о том, что такое психотерапия, как ее надо осуществлять и как не надо, какова позиция терапевта и так далее. А клиент, он хоть и простой, но хитрый: может, он и не знает, чего он хочет, но стоит терапевту начать что-то делать (в соответствии с основными идеалами «изменения» и «новизны»), как клиент тут же понимает, чего он точно не хочет, и к удивлению, даже досаде терапевта, оказывается, как раз этих самых изменений и новизны. Терапевт-то знает, раз клиент пришел, надо работать, изменяться и продвигаться, (вместе с клиентом, конечно, не вместо него), завершать гештальты… И выходит, что только терапевт начал разворачиваться, получать удовольствие от своей работы, а клиент уже завершил свой гештальт с ним и тихо вышел из кабинета.

А бывает наоборот. Вроде ничего не делаешь, терапией точно не занимаешься, а клиент ходит из сессии в сессию и ходит, и даже попытки «прояснить ваши отношения» не могут его «отвадить». Если его «не трогать», то и ходить может долго, и уйти довольным, при этом сообщит, что ему «стало явно лучше». Честно скажу, меня этот феномен интересовал очень. Все бы ничего, однако такой клиент часто вызывает скуку, чувство, что тебя, терапевта, просто не заметили, и вообще не понятно, зачем ты был там нужен, а после ухода клиента остается смутная неудовлетворенность: не дали «поработать».

Существует и другая «разновидность» мешающего работе клиента. На взгляд терапевта, движения к переменам и изменениям у клиента не видно, жизнь его не меняется, однако, его это уже и не сильно беспокоит, вся активность клиента сосредотачивается вокруг ваших отношений, более того, все попытки терапевта «поработать» с переносом и выяснить, кто вы для него и зачем ему нужны, встречают резкое сопротивление. Такое же сопротивление могут вызывать попытки терапевта вернуть клиента к его реальной жизни. Навязывание терапевту определенной роли в своей жизни и «цепляние» за эту роль могут быть настолько сильными, что если продолжать конфронтацию с переносом, клиент просто уйдет. Вы ему нужны именно в этой роли. И точка. Именно за это он будет сейчас платить. Повторяясь из раза в раз, эта ситуация так же чревата для терапевта разочарованием, сомнениями в своей компетентности и скукой. Особенно, если клиент упорно не хочет сознавать (или сознаваться вам), кто вы для него. Можно, правда, от него отделаться: стать плохим, перестать выполнять для клиента те функции, для выполнения которых у него нет подходящей фигуры в жизни, но осуществление которых ему так необходимо. Реализовать идеалы психотерапии. Или просто позаботиться, наконец, о себе. (Не спорю, есть такие клиенты, которым ни за какие деньги не продашься, себе дороже получится).

Получается, что на самом деле в обоих случаях клиент хочет, чтобы с его жизнью и с ним самим ничего не делали, скорее он сам даст понять, как с ним надо обращаться, чтобы ему стало лучше, что, собственно и есть «перенос», то есть проявление потребности клиента в определенных отношениях, которые он никак не может построить в своей жизни. И хочет клиент именно таких отношений, а не «изменений», столь любимых терапевтами. И никакой баланс фрустрации и поддержки не заставит меняться человека, который этого не хочет, боится, которого еще не «пригрело» по-настоящему. Кстати, есть феномен «умирающего» клиента, которого уже вроде и совсем «припекло», а он все ни туда, ни сюда не может сдвинуться, несмотря на все ваши усилия. Штука простая, большинство панически боится изменений, к героическим подвигам не готовы ни во имя себя, ни во имя терапевта, но, тем не менее, все хотят жить лучше и легче. И готовы за это платить. Есть, конечно, благодатный клиент, который и двигается, и работает, и изменяется, просто «именины сердца» для терапевта, но его, к прискорбию, меньшинство. Таким образом, чтобы работа с клиентом начиналась и продолжалась, для меня оказалась работающей несколько другая классификация запросов. На самом начальном этапе работы я хочу понять цель клиента: он пришел ко мне за человеческой поддержкой, просто, чтобы его пожалели, дали передышку, возможность «отсидеться» где-то в безопасности и безответственности, или за возможностью с моей помощью стабилизировать свою жизнь в том виде, в каком она есть сейчас, найти себе что-то вроде психологического протеза, и для меня уже готово «пустое» место в его жизни, или же он уже готов к тому, чтобы что-то менять в своем мире и ему нужна помощь в раскрытии своих ресурсов. Чаще всего, до этапа, когда клиент будет готов к реальным изменениям в своей жизни, он должен пройти первые два этапа, причем велика вероятность того, что на одном из них он остановится, решив, что ему достаточно.

И здесь я хочу поговорить о том, почему ситуации, где терапевту не «дают работать» так, как это надо с его точки зрения, то есть способствовать изменениям прямо здесь-и-теперь, оказываются такими непростыми, требующими особых внутренних затрат, часто просто истощающими. Терапевт пытается справиться со своими переживаниями, обращаясь к супервизору, выражая клиенту свои чувства, так или иначе фрустрируя его, вплоть до изобретения изысканных способов вынуждения клиента уйти самого.

С одной стороны, вроде бы ничего удивительного: кому охота быть не самим собой, а играть чью-то роль, или поддерживать другого человека, «вкладывая» в него много своего и не чувствуя адекватной отдачи, и, таким образом, просто истощая себя. Но с другой стороны, клиент готов платить за то, что ему так необходимо, и что он бессознательно рассчитывает получить от терапевта, не зависимо от того, нравится это терапевту или нет. Так почему бы не предоставить ему это за его же деньги? То есть не «ответить» прямо на трансферентный запрос? (Тем более, что всегда можно очистить свою терапевтическую совесть «открыв глаза» клиенту на его действия и понаблюдать, продолжает ли он свою линию или готов попробовать что-то другое). Возможно, это прозвучит грубо, но психотерапия, будучи и особой профессией и именно профессией, то есть способом зарабатывать деньги, есть изысканное звено сферы обслуживания, а значит клиент платит и вправе получить за свои деньги то, что он хочет. (Разумеется, я говорю о реальных вещах и приемлемых, нормальных запросах, о которых шла речь раньше, а не о «самопродаже в рабство» и полном разрушении своих границ в угоду клиенту и его деньгам).

Дальше мне хочется выражаться очень осторожно, и я сразу оговорюсь, что воздерживаюсь от обобщений. Когда я пыталась понять и прочувствовать, что стояло лично у меня за скукой, усталостью, неудовлетворенностью работой с клиентами, стремящимися использовать меня для поддержки или стабилизации своей жизни в начале моей работы, я обнаружила, не скрою с досадой и огорчением, свои отчаянные попытки сохранить чувство собственной значимости, ценности, самоуважения в ситуации, где у меня нет ясных опор, где мои ресурсы пока еще ограничены и я чувствую себя не очень уверенно. Однако, это уже мои проблемы, а не моего клиента, который платит за то, что я «обслуживаю» его, а не за поддержание моего комфортного состояния.

По моим наблюдением, «дикий» клиент редко приходит под влиянием одного мотива получить поддержку, стабилизировать свою жизнь или что-то изменить в ней. Обычно, эти мотивы присутствуют либо почти одновременно, либо сменяют один другого по мере продвижения в работе. И здесь очень важно не поспешить, доверить  клиенту самому распоряжаться временем своей жизни. В реальной работе  трудно не почувствовать тот момент, когда клиент «наестся» и захочет чего-то другого. В конце концов, если терапевт сделал все, что мог чтобы клиент захотел осознать происходящее, не лишая его возможности получать то, что ему нужно, короче, если сам клиент выбирает стиль взаимоотношений с терапевтом и его это устраивает – что в этом плохого? Пусть он получит то, зачем пришел. Терапевт хорошо поработал, если его клиент может жить дальше, с ним или без него, это не самое важное, когда смещается акцент с психотерапии, как особой деятельности, и самого психотерапевта, на «заказчика», то есть клиента.

Так много сказано о качествах психотерапевта, о том, каким ему хорошо бы быть и что уметь… Меня первый год самостоятельной работы научил, прежде всего, терпению и умению ждать, не торопя события, что для меня лично оказалось совсем не просто, а также ясному пониманию, что это я для клиента, а не он для меня, и часто самое главное, что надо от меня клиенту, это моя способность просто оставаться рядом с ним, когда ему это необходимо. Не больше, чем это. Но и не меньше.

Сидорова Татьяна | Психологический аспект наркотической зависимости

Эта небольшая статья — результат наблюдений и размышлений психотерапевта, впервые в своей работе столкнувшегося с проблемой лечения химической зависимости.

Наркомания – одно из самых ярких и разрушительных проявлений зависимости, захватывающее и физиологический и психологический уровень функционирования личности, недаром наркоманию называют био-, социо-, культуро-, психологическим заболеванием. Таким образом, наркомания – это прежде всего болезнь, а не дурная привычка или, скажем, распущенность. Увы, нет.

Феноменологически она проявляется в прогрессирующем употреблении веществ, изменяющих состояние сознания, в невозможности самостоятельно отказаться от их приема и контролировать количество принимаемых веществ, наличии так называемой тяги к этим веществам, резком ухудшением физического и психологического состояния в так называемых «ломках», в разрушении всех отношений с миром и самим собой, погружении личности в полный хаос, где человек, лишившись своих ценностей, полностью попадает под власть вещества, ставшего единственным смыслом его жизни.

Лечению химическая зависимость поддается с трудом, процесс выздоровления, начинающийся с отказа от употребления веществ, изменяющих сознание, требует огромных и постоянных усилий, перестройки всей личности и продолжается всю жизнь. Наркомания так трудно поддается лечению еще и потому, что основные ее симптомы психологические. Физическую зависимость снять не сложно, с психологической составляющей болезни работать намного сложнее, так как болезнь проявляет себя, прежде всего, в тяге (настойчивом желании употребить вещество), в стремлении переложить ответственность за свое употребление на окружающих, и в самых изысканных манипуляциях, на это направленных. Помимо этого, наркоман склонен отрицать факт своего заболевания и его симптомы. Наркоман, даже не начав еще употреблять вещества, но остановившийся в работе над собой, то есть в выздоровлении, начинает возвращаться в болезнь и очень быстро теряет все свои «завоевания» трезвости.

В этой статье я не хочу подробно останавливаться на способах лечения наркомании, они существуют и о них можно найти достаточно информации, так же я не стану подробно описывать наркоманию как заболевание биологическое, это тоже известно. Я хочу поделиться своими размышлениями о наркомании как о проявлении психологической зависимости о том, что может сделать психотерапевт именно в этом направлении.

По своей сути, наркомания, как и любая зависимость, это бегство от себя в слияние с чем-то во вне, в данном случае с наркотиком, что дает изменение собственного состояния, которое по тем или иным причинам переживается как невыносимое, и у человека нет других способов справиться с ним, кроме как принять наркотик, приносящий быстрое облегчение.

Наркоман, как и любой зависимый, бежит от переживания одиночества и чувства собственной никчемности, которые вызывают страх и сильную душевную боль. В этом бегстве проявляется неспособность к установлению теплых, поддерживающих отношений с миром и людьми, которые давали бы ощущение близости и собственной значимости для другого человека, наполняя существование смыслом.

(Наркоман обманул сам себя, решая проблему своей свободы и страха одиночества. Огромное число людей вокруг него пытаются найти что-то или кого-то, кто спас бы их от одиночества, пустоты и страха, кого-то, в кого можно «вложить» себя, кому можно отдать свою привязанность и покорность, получая взамен гарантированное присутствие этого «другого», одним словом, множество людей ищет «человека для себя», который бы их любил и точно уж не бросал, зависимость от которого была бы безопасна и прочна. Наркоман сделал наоборот: он организовал свою жизнь так, что теперь все вокруг зависят от него, все о нем заботятся, переживают за него, сулят ему «золотые горы», лишь бы он бросил свою пагубную привычку. А он в ответ имеет возможность делать со своими близкими все, что захочет, ставя на карту свою жизнь, такую дорогую для них. Вещество дает удивительную уверенность и свободу, бесстрашие и радость, которые полностью избавляют от страхов и одиночества. Цена этому «счастью» — собственная жизнь).

Наше бытие приобретает смысл и перспективу, когда перестает питаться самим собой и быть только для себя, а начинает реализовывать себя во вне, в контактах, деятельности, когда, мы, вкладывая часть своего бытия во что-то значимое вне нас и получая ответ оттуда, видим результат своего проявления и обретаем смысл существования, оставляя после себя что-то реальное, что можно увидеть, ощутить, что продолжает свою жизнь помимо нас. Наркоман организовал свою жизнь так, что его контакты с людьми лишены истинной близости и тепла, которые в момент их переживания не оставляют места чувствам одиночества и ненужности, поскольку являются одновременно и собственным вкладом в другого и даром от него, тем самым выходом за рамки отдельного бытия, которое есть условие обнаружения смысла собственного существования в данную минуту. Переживания одиночества и бессмысленности усиливаются тем, что реализация себя в деятельности, еще одной форме самотрансценденции, так же затруднена, поскольку наркоман живет в вечном конфликте с миром, который не оправдывает его ожиданий и не удовлетворяет все его потребности в момент их возникновения, конфликте, который есть результат неспособности жить по правилам, установленным в обществе, в группе, соотносить себя с другими, уступать, искать и находить компромиссы, откладывать немедленное удовлетворение собственных желаний, давать и принимать помощь. Одним словом, наркоман не устанавливает с миром теплые, поддерживающие отношения, возможно, просто не научившись этого делать в своей семье, либо просто не веря в такую возможность, имея разрушительный опыт фрустрации и унижения.

Наркоман это личность, мечущаяся между полюсами беспомощность — всемогущество, живущая в постоянном страхе унижения, страдающая характерологическим стыдом, избегающая близких отношений как самой большой опасности быть брошенным, униженным, потерявшим самоуважение, и страстно их жаждущая как единственного спасения от собственного одиночества и удовлетворения глубоко фрустрированной потребности в безопасности и принятии. Наркоману присущи ярко выраженные чувства собственного превосходства, требование приоритета собственных желаний и потребностей над потребностями окружающих, стремление к захвату и овладению необходимого объекта во внешнем мире и быстрая потеря интереса к нему, как только объект «сдается», уступит, позволит в любом смысле овладеть собой, переживания резкого дискомфорта, когда потребности не могут быть удовлетворены немедленно.

С другой стороны — очень высокая чувствительность к возможному отвержению, знаки которого могут выискиваться везде и во всем, гнев, обида в случае обнаружения таких знаков, чувство униженности и стыда, от переживания собственного «несоответствия», непринятие себя, неуверенность в себе, страх, вина, беспомощность, бессилие, слабость, недоверие к людям, переживание окружающего мира как отвергающего и опасного, в котором нет поддержки и понимания проблем химически зависимого человека. Именно эти особенности личности приводят к «закручиванию спирали» употребления: компенсация собственной неуверенности, приобретение раскованности и внутренней свободы, подавление стыда за собственное «несоответствие», гордость за свою внутреннюю силу и исключительность положения в группе, подавление чувства вины за ту боль, которую их употребление приносит близким, свобода от кого бы то ни было и ответственности за свои поступки, бегство от одиночества и бессмысленности своей жизни, страха смерти, презрения и ненависти к себе — полное искажение картины мира и своего истинного места в нем. Его истинное Я, накапливающее все негативные чувства и представления о самом себе, отделено целой стеной прочных защит от ложного Я, воплощенного во «внутреннем наркомане» и реализующего представления о себе «идеальном». Со временем этот разрыв между собой настоящим и ложными представлениями о себе углубляется, страх себя настоящего усиливается. Наркоман становится таким, каким он хочет, чтобы его видели, таким, каким он сам хотел бы быть, наркотик становится универсальной защитой от реальности, способом принять и полюбить себя, утвердить свою силу и власть в мире, оправдать свою позицию крайнего эгоцентризма. (Из этого видно, что образ самого себя у химически зависимого человека искажен до неузнаваемости).

Сегодня я хочу назвать употребление химических веществ механизмом психологической защиты, направленном не на избегание определенных переживаний, возникающих по мере развития контакта с окружающей средой, а на трансформацию своего восприятия и переживания самой этой среды так, чтобы контакт с ней не вызывал проблем. Проще сказать, наркоман вообще не вступает в контакт с тем, что вокруг него (кроме вещества, конечно), заранее как бы зная, что оно ему не подходит. И просто уничтожает реальность, заменяя ее другой по своему выбору. (Чем поддерживает представление о всемогуществе самого себя, а другие и их мнение его абсолютно не беспокоят). Постепенно эта защита превращается в саморазрушительную, причиняя вред, не соизмеримый с выгодой от нее. (Отношение к веществу всегда амбивалентно, даже у искренне желающих выздоравливать людей. С одной стороны – это способ защитить от опасного мира свою хрупкую, ранимую часть, возможность быть таким, каким хочется быть, успешным, уверенным, принятым другими людьми, и с этим способом жить расставаться совсем не хочется. С другой стороны – это верный путь к гибели, духовной и физической, все большее отдаление от самого себя и других людей. И самая сильная боль связана с обнаружением иллюзорности созданного мира, с необходимостью отказа от этой саморазрушительной фантазии о себе и других, если человек просто собирается жить дальше).

Надо отметить, что по мере употребления наркоман теряет связь со своими собственными чувствами и желаниями, теряет инструмент ориентировки в мире – эмоции, которые подавляются или искажаются веществом, возникают уже часто в форме агрессии и отчаяния в периоды физических «ломок».

Болезнь прогрессирует и наркоман теряет контроль над всей своей жизнью, его поведение становится не управляемым, он утрачивает способность планировать, ставить цели и следовать им, его собственная жизнь и окружающий мир обесцениваются, все в нем подчиняется веществу, без которого невозможно само его физическое существование.

Еще одной особенностью химически зависимого человека является слабость границ личности. Наркоман плохо различает где, грубо говоря, заканчивается он (в психологическом смысле) и начинается другой человек, у которого есть свои интересы и правила взаимодействия с миром. Не умея поддерживать свои границы, наркоман постоянно нарушает чужие. И это тоже одна из особенностей болезни.

Вот те чувства и ситуация, с которой мы имеем дело в терапевтической работе с наркоманами.

 

Опыт показывает, что наилучшие результаты дает групповая работа с химически зависимыми людьми, позволяющая обнаружить ресурсы для выздоровления и обучающая «способам обращения» с болезнью.

Каждый человек, решивший бросить употреблять химические вещества, прежде всего сталкивается с фактами существования себя, окружающего мира и каких-то взаимоотношений, которые оказываются совсем другими, чем он их себе представлял. Оказывается, что наркоман не знает ни себя, ни мира, и это познание начинается с обнаружения себя, как живого человека с чувствами, переживаниями, опасениями и узнавания других людей, таких же как он наркоманов, с теми же проблемами, что и у него. Первая радость от собственной «чистоты», просто от того, что эта «чистота» возможна, довольно быстро проходит, когда начинается работа с болезнью и оказывается, что мир состоит из боли, отчаяния, страха и надежды.

Работа с химически зависимыми начинается с признания реальности, понимания того, в какой точке своего существования находится человек сегодня, принятия себя как наркомана, жизнь которого разрушена, неуправляема и погружена в хаос употреблением вещества, перед которым он бессилен, с осознавания того факта, что в долгой борьбе, состоящей из попыток бросить употреблять или контролировать употребление, наркоман потерпел поражение, что дальнейшая конкуренция с наркотиком, кто сильнее, кто кого, бессмысленна, наркотик сильнее, и никакая человеческая сила не спасет наркомана, если он снова прикоснется к веществу, изменяющему сознание. Если этот шаг сделан, то решивший выздоравливать наркоман получает внутреннюю возможность обращения за помощью к кому-то, кто есть большее, чем он сам и кому он может доверять, будь то другой человек, группа и Бог, как его понимает выздоравливающий. В любом случае он больше не одинок в своих страхах и отчаянии. В любом случае ему уже нет необходимости выстаивать с миром один на один и поддерживать иллюзию того, что он все может сам. И это начало освобождения, возвращения к людям, поиска себя и своего места в мире. (В противоположность поиску подходящего иллюзорного мира для себя).

Сегодня я вижу две основные линии дальнейшей психотерапевтической работы с наркотически зависимыми пациентами. (Я не касаюсь сейчас рекомендаций по выздоровлению, связанных только с Программой 12 шагов, скорее хочу поговорить о психотерапевтической помощи, необходимой для успешного продвижения в той же Программе).

Первая связана с изменением образа себя наркомана, самопринятием, избавлением непереносимых чувств вины и стыда, мешающим установлению здоровых, то есть взаимоподдерживающих отношений с окружающими людьми и с самим собой, возможностью безопасного самораскрытия, предъявлением своих истинных переживаний. (Хочу оговориться, что речь идет о возвращении чувствам вины и стыда их здоровой функции регулятора поведения человека, а не о том, чтобы работать над исключением их из переживаний химически зависимого человека. Здоровые чувства вины и стыда это сигналы нарушения границ своих собственных или других людей, переживание того, что я делаю нечто, не согласующееся с моими внутренними нормами и правилами, что приводит к потере самоуважения и собственной целостности. Болезненные, мешающие жизни и выздоровлению чувства вины и стыда связаны с устойчивыми, хроническими переживаниями собственной «плохости», никчемности, «конченности», уверенностью химически зависимого, что с ним что-то в корне не так, что его личность ущербна, недостойна человеческого отношения, что все его поступки глубоко отвратительны, им нет оправдания, он заслуживает самого сурового наказания). Здесь необходима терапевтическая группа, которая даст обратную связь о своем восприятии человека, чувствах к нему, ответит на вопрос наркомана, «какой я?», даст возможность получить реалистический взгляд на себя со стороны, который при желании и в результате собственной внутренней работы и поддержки терапевта наркоман сможет «сделать своим», что естественным образом приведет к постепенному изменению прежнего образа себя.

Для восстановления самопринятия так же необходима проработка чувства вины перед другими, пересмотр своих ценностей, принятие того, что является действительно значимым и отвержение навязанных извне интроектов, проработка отношений с авторитетными фигурами из прошлого и настоящего, чьи «съеденные, не жуя» взгляды и требования мешают чувствовать себя свободным от обязательств жить так, каким хочешь, принятие ответственности за поступки, нарушающие собственные нравственные запреты и нормы, приведшие к потерям для близких, и возмещение ущерба там, где это возможно в любой форме, будь то материальные ценности или искреннее раскаяние, что позволит восстановить собственное душевное равновесие и ценность. Возмещая ущерб за причиненные лишения в соответствии с собственным нравственным законом, человек естественным образом освобождается от чувства вины, которое в данном случае является внутренним регулятором поведения, инструментом сохранением целостности переживания себя как личности, способом установления собственных границ и проявлением уважения к границам других людей. Здесь так же необходима группа, так как для наркомана особенно проблематичным являются угроза собственного унижения и переживания вины как свидетельства собственной «плохости».

Чувство вины может быть очень сильным и непереносимым, вплоть до переживания себя как недостойного любого человеческого участия, самоуничижения и беспомощности. И здесь чрезвычайно важна обратная связь от группы, в которой неожиданно для себя человек обнаруживает заботу, уважение, восхищение его мужеством, сожаления о совершенных поступках, а главное прощение от тех членов группы, по отношению к которым, те действия, о которых наркоман рассказывал, могли выглядеть как аналог агрессии, пережитой ими в жизни от своих реальных партнеров, и более того, у рассказчика появляется возможность прямо сейчас, когда это происходит, что-то сделать для этих членов группы, как-то помочь им пережить боль, вызванную его рассказом и собственными переживаниями. Наркоман получает опыт того, что слабость, которую он ранее считал достойной презрения и отделяющей его от других, на самом деле является силой, проявлением достоинства, вызывает тепло, принятие, чувство близости к людям, в чем он всегда так нуждался, и отсутствие которого компенсировал наркотиком, дающим чувство ложного превосходства.

Ну, и, разумеется, каждый раз, когда наркоман говорит о какой-то своей проблеме, он убеждается, во-первых, что он не одинок, другие переживали такие же трудности, и, во-вторых, что он не исключителен, он просто один из многих и имеет права ровно на столько же любви и ненависти, как и другие, не меньше, но и не больше.

Проработке токсичной, то есть парализующей, лишающей сил и мотивации на выздоровление, вины помогает и «разделение» человека и болезни, действий, за которые человек сейчас может отвечать и тех, за которые он не может нести ответственность, так как они были совершены в измененном состоянии сознания, а, значит, «не совсем его». Это разделение очень условно и является скорее приемом в работе, поскольку дальнейшее возмещение вреда, нанесенного употреблением другим людям имеет отношение именно к поведению в период употребления и, безусловно, те поступки совершал тот же самый человек, который сейчас выздоравливает и глубоко сожалеет о них. Тем не менее, это дает возможность помочь в освобождении от токсичной вины пониманием того, что наркоман не ответственен за проявления своей болезни, имеющей свои законы, не подвластные контролю наркомана, перед которой он бессилен, но ответственен за свое выздоровление, которое предполагает осознавание разрушительного влияния болезни и естественным образом возникающее желание сделать что-то реальное для тех, кому наркоман причинил боль.

Самопринятию мешают и чувства неуверенности в себе, недоверия к людям, опыт бессилия и беспомощности перед наркотиком, отсутствия действенной помощи и сама внутренняя неспособность о ней просить и ее принимать. Группа дает уникальный опыт поддержки таких же, как и он, людей, прошедших через то же отчаяние и одиночество в своей болезни, признавших себя неспособными справиться с ней в одиночку и объединяющимися для того, чтобы быть «чистыми». Признав свое поражение перед наркотиком, бессилие перед чем-то внешним, что оказывается сильнее самого наркомана, сделав первый шаг в сторону самораскрытия и незащищенности перед другими, человек оказывается способным принять помощь от членов группы, таких же, как и он, приобретает опыт поддержки и заботы о себе со стороны других и сам учится выходить из своей «скорлупы», неожиданно группа дает осознание того, что одиночество или близость на самом деле вопрос личного выбора.

Второе направление работы — социальная адаптация в самом широком смысле. Она включает следующие моменты.

Овладение принципом «жить сегодняшним днем, здесь-и-теперь», который учит получать удовольствие от настоящего момента, не мучить себя сожалениями о прошлом или тревогами о будущем, просто в данный момент сделать все от себя зависящее для более полного и содержательного проживания текущего дня, оставаясь «чистым».

Понимание сути собственного конфликта с миром, его обусловленности обстоятельствами и личностными особенностями. В чем мир так сильно фрустрирует, какие потребности остаются неудовлетворенными. Сознавание своих реальных возможностей и положения в группе, выход из конфликта хочу — могу, хочу — имею.

Обучение новым, более продуктивным способам взаимодействия с самим собой, своими чувствами, желаниями и с окружающими людьми, развитие способности к эмпатии и благодарности, удерживанию своей позиции и проявлению уважения к обоснованным требованиям партнера.

Приобретение опыта жизни и взаимодействия в группе на условиях равенства ее членов, способности отсрочивать удовлетворение своих потребностей, когда это необходимо.

Понимание своих потребностей, чего ты сам хочешь от мира и что ты готов для этого сделать, каков будет твой вклад, труд за обретение желаемого.

Сознавание собственного одиночества и схожести этих переживаний у разных людей. Способность быть одному, не обобщая свое положение в данный момент до глобальных масштабов с погружением в жалость к себе и беспомощность. Выработка собственных способов выхода из состояния, когда оно становится тягостным и грозит срывом: обращение за помощью и поддержкой, просто обращение к друзьям, в самом широком смысле — поддержание и использование теплых отношений с людьми для самоподдержки, сознавание своих способов отвергать помощь, когда ее предлагают, и чувствовать себя несчастным, личные выгоды такого поведения и опасность его для сохранения трезвости. Необходимо научиться переживать потери и расставания, не заглушая в себе боль искусственными способами, а принять их как часть этой жизни, нечто, с чем можно справиться, если не замыкаться в себе и быть готовым попросить о помощи. Опыт таких отношений, начавшийся в группе, постепенно учит доверяться людям, искать опору сначала в них, а потом и в себе самом.

Важнейшим моментом психотерапии наркотической зависимости является построение плана будущего, сознавание того, зачем наркоману нужна трезвость, что он станет делать, когда перестанет принимать наркотики, к чему приложит свои силы, в чем будет черпать удовлетворение, что поможет ему сделать свою жизнь осмысленной, что станет для него результатами, которые он сможет ощутить как продукт своей деятельности, свой вклад в жизнь.

Я не слышала, чтобы наркоман переставал употреблять ради своих близких или вообще ради кого-то еще. Психологическая работа в группе направлена на то, чтобы человек понял: больше, чем ему самому, его жизнь никому не может быть нужна. И второе. Его жизнь нужна тем, кто сейчас находится рядом с ним, и именно поэтому он сейчас среди них и трезв. Вся та боль, которую переживали его близкие не заставила его отказаться от употребления, всю свою вину, порожденную их страданиями, он заглушал наркотиками. Его собственные желания и потребности всегда оказывались на первом месте, подпитанные ложным превосходством и умелыми самооправданиями вместе с обвинениями других, а облегчение и радость, которые испытывали близкие, когда он пытался не употреблять, не воодушевляли наркомана на окончательное прекращение приема наркотиков, скорее вызывали раздражение и гнев из-за ущемления его интересов.

Я думаю, что можно говорить о возможности положительного прогноза и устойчивости результата лечения, когда в результате работы наркоману станет достаточной наградой за его неупотребление радость тех, кто больше не мучается рядом с ним, когда наркоман сможет эмпатически воспринять эту радость и пережить как свою собственную, как нечто приятно, явившееся результатом его собственных действий, как восстановление «теплообмена» между ним и жизнью вокруг. Поэтому особенно важна работа в группе, где наркоман учится сопереживать, обнаруживает, что чужая боль отзывается в нем болью, а чужая радость — радостью, учится принимать тепло и помощь от других, узнает, что многое может дать сам.

Еще хочется сказать об основе программы о необходимости признания, что есть сила, более могущественная, чем наркоман, способная привести его к выздоровлению. Обоснование существования этой силы не нуждается в привлечении фигуры Бога. Когда наркоман признает, что он болен и наркотик сильнее его, он тем самым признает, что есть в мире нечто, способное овладеть им и погубить. Нечто, над, чем он не властен. По мере продолжения периода трезвости на каждый следующий день, наркоман оказывается перед тем, чего он от себя не ожидал, перед чудом собственной «чистоты», и это дает основание предположить, что помимо наркотика, который сильнее его и убивает, может быть что-то, тоже более сильное, чем сам наркоман, но «оно» помогает выздоравливать.

На самом деле, это чудо — группа выздоравливающих наркоманов, в которой постепенно меняется сама личность больного человека и болезнь перестает владеть им безраздельно. На психологическом уровне, я думаю, речь идет о потребности любого зависимого человека быть с кем-то, кто спасет и утешит, кто больше его самого и сильнее, кто не покинет, и будет любить вечно. Любить и прощать, помогать и верить в него. Это потребность найти нечто большее, чем ты сам. Именно эту базовую потребность удовлетворяет идея о Боге, как мы его понимаем. Это основа и сердце программы выздоровления, обретение своеобразной опоры в своей слабости и одиночестве, обращение к той части личности наркомана и любого зависимого, которая прячется под слоем защит, под ложным чувством превосходства и независимости, под стремлением получать все и сразу независимо ни от чего и ни от кого. Этот шаг возможен после признания себя больным и беспомощным перед болезнью, то есть готовым смириться и отдаться на волю того, кто сильнее и готов сейчас помочь.

Все вышесказанное ни в коем случае не избавляет от собственной ответственности за свое выздоровление, поэтому в терапевтической работе постоянно делается акцент на то, что Программа помогает и Сила спасает только тогда, когда ты сам прикладываешь огромные усилия и делаешь то, что необходимо. Обещая свое покровительство, выбор поступать так или иначе, Сила оставляет за самим наркоманом, отныне он сам отвечает за свою жизнь, она лишь поддерживает его в стремлении к жизни, помогая делать то, что необходимо, но ничего не делает вместо него, не награждает и не наказывает, а указывает направление движения, ставя перед человеком жизненные задачи, решая которые наркоман выздоравливает. Как я уже говорила, выздоровление требует больших усилий и мужества, так как впервые человек вместо того, чтобы отворачиваться от своих проблем, должен искать пути их решения, действуя постоянно и целенаправленно. А именно этого опыта у наркомана было очень мало или не было вовсе.

Наркомания — это болезнь общества, а не только его отдельных членов, болезнь семьи и вообще – болезнь отношений. Не даром наркоманы причинами своего употребления (даже не находясь в «ломках») называют, прежде всего, чувства одиночества, неуверенности и страха. Поэтому очень важна работа с семьей наркомана и с его близкими, перестройка всех его социальных связей.

Сколько бы лет не было наркоману, пришедшему лечиться, его психологическим возрастом считается возраст начала употребления наркотиков. Обычно это подростковый возраст, когда происходит формирование личности человека, происходит процесс личностной идентификации и вопрос «Кто я?» звучит напряженнее вопроса «Какой я?», пробуются новые способы взаимодействия с окружающими, идет перестройка всего внутреннего мира подростка. Трудно переоценить значение чуткости и поддержки от взрослого в этот период. Можно предположить, что будущий наркоман не справился с внутренними и внешними изменениями в своей жизни, не нашел для себя «экологическую нишу» необходимой ему помощи и поддержки, и вынужден был искать любые пути, чтобы справиться с собственной растерянностью и болью. Кстати, именно поэтому наркоманы требуют так много поддержки от группы и терапевта, им надо «добрать» любви и заботы, решиться снова вступить в контакт с миром и просить оттуда помощи, несмотря на все предыдущие разочарования и обиды.

Помимо всего, что уже было сказано о необходимости и влияния группы, хочется сказать еще несколько слов о роли сообщества анонимных наркоманов в выздоровлении. Химической зависимости как проявлению пограничной личностной организации свойственна диффузная идентичность, нечеткость понимания того, кто же я на самом деле, где моя группа людей, с кем бы я мог идентифицироваться. Тем более, что наркоман остается навсегда расщепленным на себя-патологически зависимого и себя-нормального. В каком-то смысле он действительно не такой, как все, в чем-то исключительный, и для сохранения трезвости нельзя забывать, что ты по-прежнему наркоман, что именно с тобой происходили все эти ужасные вещи, хотя и не употребляешь уже давно и ведешь полноценную жизнь, как многие другие люди. То есть необходимо сохранять идентификацию и с наркоманом, а со временем это может оказаться сложно, так как начинают работать социальные стереотипы уничижительного, пренебрежительного отношения к химически зависимым людям, особенно к наркоманам, что, естественно, неприятно. Кроме того, идентификация с наркоманом – это соотнесение себя с человеком, употребляющим вещества и испытывающим к ним непреодолимое влечение, а это просто опасно. Анонимное сообщество дает возможность формированию новой идентичности, не противоречивой по своей сути – выздоравливающего наркомана, среди таких же выздоравливающих, чья жизнь принципиально отличается от того, что происходило раньше, наполнена надеждой и смыслом.

Для психотерапевта существует большая опасность поддаться жалости к наркоманам, отношению к ним как к брошенным детям и переоценка собственных возможностей, перекладывание ответственности за их выздоровление на качество своей работы, а конечном счете на себя. В этом случае терапевт попадает в ловушку «спасательства» или созависимости, которое уже безуспешно пробовали близкие наркомана, и которое, мало того, разрушило их собственную жизнь, подчиняя все контролю за употребляющим членом семьи, но и просто не давало самому наркоману «озаботиться» своими проблемами, прежде всего употреблением веществ. Поступая так же, терапевт «начинает выздоравливать вместо» наркомана, постоянно «кормя» его своими идеями и своей инициативой, что разрушает собственную мотивацию зависимого и повторяет ту систему отношений, которая уже и так была у него всегда. Психотерапевт так же, как и близкие наркомана, не может контролировать его жизнь, чувства, поведение и выздоровление. Для психотерапевта такая позиция чревата разочарованием, шантажом, самообесцениванием, непомерной ответственностью и проигрышем: наркоман, только почувствовав, что кто-то готов отвечать за его жизнь или выход из срыва, не замедлит этим воспользоваться, снова сыграть жертву, используя это как повод для возобновления употребления.

Со стороны наркомана возможна манипуляция своей болезнью как избегание включенности в социальную среду, уход с работы, бросание учебы, самоизоляция. Это путь обратно в одиночество, бессмысленность своего существования, а значит в болезнь. В таких случаях речь может идти о неуверенности, страхе перед самой трезвой жизнью, которые обязательно должны прорабатываться.

Как я уже говорила, в работе наркоманы, как и все зависимые, нуждаются в большом количестве поддержки, принятия, тепла. Это требует очень большого напряжения от терапевта, особенно если идет работа с группой, может истощать и опустошать самого терапевта. Ресурсом здесь прежде всего является сама группа. На самом деле фигура терапевта далеко не самая важная в группе химически зависимых. Каждому члену группы важнее поддержка того, кто его понимает, с кем он может поделиться своими переживаниями, кто может ему помочь, дать просто конкретный совет, рассказать как это было с ним, с кем он может обнаружить свою схожесть в противовес изоляции, которую наркоман обычно ощущает среди здоровых, снова пережить свое «неодиночество». Все это лучше обеспечивают не психолог-ведущий, а участники группы. Здесь нет смысла «тянуть одеяло на себя». Если, тем не менее, основная работа ведется психологом, который потом чувствует себя совершенно «высосанным», для меня это больше о личных проблемах психолога с его зависимостями. Сама ситуация не предполагает такой включенности и самоистощения ведущего. Разумеется, это легче сказать, чем сделать, особенно, если предположить, что большинство событий происходит не просто так, и что сам факт работы именно с этой группой клиентов, страдающих тяжелой и разрушительной формой зависимости, чрезвычайно трудно поддающейся лечению, требующей много душевных сил и любви, поддержания собственной устойчивости и способности находить и использовать ресурсы своей жизни, сам факт работы именно с этими людьми, не случаен. Я желаю себе и всем, работающим с химически зависимыми пациентами, терпения и любви.

Сидорова Татьяна | Болезнь одиночества

Существует множество подходов к лечению химической зависимости, от бихевиоральных до использования разнообразных гипнотических воздействий. Все они оказываются эффективными в той или иной степени и с теми или иными пациентами, при этом многие пациенты так и не прекращают употреблять химические вещества, что приводит к их гибели. Такой явный неуспех лечения заставляет задуматься над тем, что же все-таки помогает выздоравливающим, и, как это ни печально, над ограниченностью возможностей психотерапии в помощи таким людям.

Любопытно, что среди специалистов существует много противоречий и непримиримости в отстаивании своих взглядов на проблему как единственно верных, что немало затрудняет сотрудничество между ними и возможный обмен информацией, которые были бы полезны тем же пациентам, о благе которых они пекутся. Можно предположить, что напряженность отношений внутри врачей, психологов, социальных работников, связанных с реабилитацией зависимых пациентов, отражает напряженность самой проблемы, трудности ее решения и те сильные, часто амбивалентные, чувства, которые возникают в контакте с самими зависимыми людьми.

Разнообразие подходов к лечению химической зависимости отражает так же многофакторность ее происхождения, невозможность надежного прогноза возникновения именно химической зависимости у одного человека и отсутствие ее в таких же условиях у другого, (особенно, если обе личности похожи по своей структуре), а так же попытки выстраивать теории лечения в зависимости от предполагаемых причин возникновения болезни, стремясь прежде всего к устранению этих причин.

В чем более или менее сходятся все специалисты, связанные с лечением зависимости, так это в том, что она, зависимость, с трудом поддается лечению, что пациенты обладают определенными специфическими личностными чертами (им трудно выдерживать любое напряжение и контролировать свои эмоциональные реакции, у них отсутствуют значимые, надежные, поддерживающие социальные контакты, их самооценка крайне неустойчива или занижена, они слабо владеют навыками заботы о себе), и что длительные стратегии лечения включают установление отношений доверия и сотрудничества с пациентом, усиление мотивации на лечение, работу с ресурсами пациента, определение препятствий для достижения целей, работу с самооценкой, обучение контролю за внутренним состоянием и достижению внутреннего комфорта, работу с семьей пациента, развитие новых привычек и поведения, способствующих психологическому взрослению пациента.

В настоящее время продолжаются обсуждаться, особенно в психоаналитическом подходе, вопросы происхождения зависимости и возможности изменения личности зависимого человека (существует ли специфическая личностная организация способствующая развитию именно химической зависимости, являются ли личностные особенности наркоманов и алкоголиков причиной или следствием злоупотребления химическими веществами, является ли прекращение употребления веществ обязательным для начала терапии, какие формы терапии, групповые или индивидуальные, наиболее эффективны, какие факторы являются определяющими для успешного лечения, является ли ранняя психологическая травматизация личности причиной развития зависимости. Последний вопрос вызывает особенно бурные обсуждения, поскольку многие пациенты, пристрастившиеся к химическим веществам, никак не «тянут» на посттравматические расстройства).

На сегодняшний день наиболее эффективными в лечении химической зависимости оказывается реабилитационный подход, основанный на 12-ти шаговой  Программе выздоровления Анонимных Алкоголиков и Наркоманов (АА и АН).

Этот подход дает надежные ресурсы для устойчивой трезвости и полноценной социальной жизни, считает химическую зависимость самостоятельны, первичным заболеванием, основан на групповой терапии и носит феноменологический характер: в связи с тем, что мы не можем проследить и учесть все факторы, приводящие пациента к употреблению, мы воздействуем не на причины болезни, а на ее последствия, которые проявляются в настоящее время.

У начинающих реабилитацию химически зависимых пациентов приблизительно похожий «старт»: низкая мотивация на лечение, отрицание своей ответственности за происходящее с ним, отрицание наличия у него заболевания, лживость, манипулирование собой и окружением с целью продолжения употребления, подавленность или неуправляемость эмоций, невыносимость любого напряжения, неспособность к целенаправленной деятельности, то есть отчетливо сниженные самоконтроль и саморегуляция, неразличимость или несформированность потребностей, кроме влечения к веществу. Все эти «прелести» сильно затрудняют терапевтическую работу с пациентом, поэтому первое, на что обращают свои усилия специалисты феноменологического подхода — это прекращение пациентом употребления любых веществ, изменяющих сознание,  воздействие на специфические защитные механизмы, сформированные болезнью с целью их частичного осознавания, принятие на себя хотя бы минимальной ответственности за свое состояние, обучение элементарным навыкам заботы о себе, то есть получение для себя эмоциональной поддержки, «используя» для этого лечебный персонал и других пациентов, ознакомление и овладение простыми приемами самоконтроля над своим состояниям и способам обращения с тягой. Все эти групповые мероприятия, проходящие в реабилитационном центре, называются «работа с болезнью» и являются первой необходимостью для пациента. Только усилив сознавание происходящего с ним, присвоение себе своих неудач и успехов, возможно «подогреть» мотивацию пациента на лечение, то есть мотивацию к полному отказу от химических веществ, контролирующих, разрушающих жизнь и личность человека. Таким образом, основная идея лечения — принятие на себя ответственности за происходящее, за необходимые изменения в жизни, за свою трезвость, психологическое взросление, а это возможно только тогда, когда пациент находится в ясном сознании и уже обретает способность различать и удерживать свои внутренние импульсы к употреблению.

Именно поэтому химическую зависимость полезно рассматривать как единое заболевание, для которого не столь важно, какими веществами злоупотреблял пациент. Только по достижении устойчивой полной трезвости значимыми для реабилитации становятся личностные различия между наркоманами и алкоголиками, до этого времени наиболее важна работа с защитными механизмами болезни, прежде всего с отрицанием, а эти механизмы практически одинаковые у всех химически зависимых людей.

В дальнейшем различия между наркоманами и алкоголиками становятся более заметны. Прежде всего, отличаются степень личностной зрелости, социального статуса, сформированности устойчивой ценностной системы. Алкоголик попадает на лечение в достаточно зрелом возрасте, у него уже были «наработаны» и разрушены болезнью и социальный статус, и личностные ценности, и способность сотрудничать, и значимые отношения. Восстановление всего, а так же угроза смерти от алкоголя, может являться основой для мотивации лечиться. У наркомана, просто в силу его, как правило,  более молодого возраста и меньшего жизненного опыта, надо еще только сформировать ценности более значимые, чем ценность удовольствия и избегания напряжения, на которые он мог бы в дальнейшем опираться. Часто можно услышать, что наркоманы не боятся смерти. Это не совсем верно. В большинстве случаев они просто не очень понимают, зачем им жить и какова ценность этой жизни.

Алкоголик чаще всего «невротик» (или пациент с пограничной личностной организацией, оральной или симбиотической), боящийся одиночества, обиженный и непонятый, при этом мучающийся от чувства вины перед близкими, избегающий переживания и выражения агрессии в любых формах,  для которого группа, общность с другими людьми имеет значительную ценность. Он готов воспринимать ведущего как авторитетную фигуру, знающую, «что надо делать», реагирующий страхом и виной, когда его внимание привлекают к его собственным переживаниям, или когда ситуация требует предъявления и отстаивания себя. Найт (1937) подразделил алкоголиков на две группы с различным прогнозом. У одних преобладает пассивно-зависимое поведение, употребление алкоголя как проявление слияния и выражение в этом потребности в детско-родительском контакте, в безопасности, любви, безграничной заботе, проявление беспомощности и неспособности позаботься о себе. У других преобладают упорство и склонность к доминированию, компульсивность, готовность отстаивать свою точку зрения, навыки заботы о себе менее нарушены. Однако, и тех, и других объединяет блокирование выражения своих чувств, особенно негативных, и алкоголь помогает высвободить именно эти подавляемые чувства, более уверенно заявлять о себе и отстаивать себя, помогает как-то восстановить личностные границы и обрести некоторую уверенность в себе.

Наркоман гораздо более «нарциссичен» по свое личностной организации, не выносит контроля над собой, постоянно находится в отношениях конкуренции с окружающим миром, что приводит его к изоляции, страху и неуверенности, постоянному ожиданию нападения и унижения, формированию агрессивных защит, для него наркотик – это скорее путь к другим, таким же, как и он, и одновременно избегание контакта с ними, бегство в самодостаточность, счастливое всемогущее отчуждение, «ненуждаемость» ни в ком, ни в чьей помощи.

Между наркоманами и алкоголиками существуют различия и в тех основных  психологических фрустрированных потребностях, которые удовлетворяются с помощью химических веществ. Поскольку большинство химически зависимых пациентов имеют пограничную личностную организацию, основная фрустрированная потребность у них сходная – безопасность, выживание во враждебном мире. Однако, «решают» наркоманы и алкоголики ее по разному. Алкоголику вещество помогает обеспечить себе безопасность через близость, присоединение к другим людям, наркоману – через фактическое принуждение окружающих  принять его индивидуальность, подтвердить его ценность и значимость для других как отдельной самостоятельной личности. Беда в том, что эта индивидуальность утверждается путем демонстрации и искусственном поддержании своей наиболее патологической и разрушительной части, действующей с помощью всемогущего контроля, который дает власть не только над окружающими людьми, втянутыми в манипуляции наркомана с целью поддержания употребления и собственной безответственности за его разрушительные последствия, но, что еще важнее, контроль дает власть и свободу манипулирования собственными чувствами и состояниями, не вступая при этом в контакт с окружающим миром, ничего не меняя ни в нем, ни в себе.

На первых этапах употребления алкоголь сближает, наркотик – помогает погрузиться в себя и обесценить происходящее вокруг, сделать его «ненужным», «незначимым», таким способом удовлетворяются основные потребности алкоголика и наркомана, обеспечивая существование иллюзии близости для алкоголика и иллюзии контроля и самодостаточности у наркомана. Однако, оба полюса описывают состояние несвободы человека, употребляющего ПАВ, и приводят к одному и тому же результату – одиночеству, отчужденности от людей и мира вокруг, от самого себя, замену контакта с другим человеком контактом с ПАВ.

Поэтому и ту, и другую зависимость называют болезнью одиночества. Со временем личностные особенности стираются, на первый план выходят особенности болезни, которая  постепенно «съедает» личность, делая употребляющих людей похожими друг на друга. С алкоголиками это происходит чуть медленнее в силу особенностей самого вещества — алкоголя, наркотик на человека действует более разрушительно.

Личность и болезнь переплетаются очень тесно. Сначала личность «использует» вещество, то есть болезнь, для удовлетворения своих потребностей суррогатным, зато безопасным, «бесконтактным» с человеком, способом, потом болезнь использует личность для своего развития и существования. Кроме того, болезнь вырабатывает свои защитные механизмы, обслуживающие прежде всего употребление, которые личность начинает использовать вместо существовавших у него ранее, более разнообразных, гибких, и часто более зрелых защит, способствующих хорошей адаптации в жизни, поскольку основной потребностью становится не развитие и деятельность, а употребление.

Таким образом, алкоголик пьет, чтобы, наконец, стать как все, облегчить себе присоединение к другим людям, наркоман употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать других людей, их потребности и свою потребность в близости с ними, потому что именно близость, интимность представляет для наркомана главную проблему. Игнорирование других людей спасает от страха перед ними, обеспечивая себе безопасность через отчуждение.

Если для выздоравливающего алкоголика первой личностной задачей становится поддержание своих границ и своей индивидуальности в группе и использование ее для поддержки, то для наркомана как раз наоборот – обретение ценности совместности, смягчение своих границ, осознавание и принятие своей нуждаемости в помощи, и  ее принятие  от другого человека.

Вообще, вопрос о том, что можно считать результатом лечения, является одним из наиболее сложным и несогласованным среди врачей, психологов, психотерапевтов. Могу сказать, что для меня первым результатом становится способность оставаться трезвым и выдерживать напряжение, связанное с осознаванием потерь от употребления и принятием на себя ответственности за поддержание и укрепление своей трезвости. Более отдаленным результатом для меня является  способность пациента самому отвечать за происходящее в своей жизни, устанавливать поддерживающие межличностные контакты и продуктивно трудиться, а конечном итоге – просто получать удовольствие от жизни, как она есть.

После всего сказанного понятно, почему групповая терапия оказывается более эффективной в лечении химически зависимых пациентов. Именно группа предоставляет необходимую поддержку таких же, как и сам выздоравливающий, позволяет обмениваться опытом трезвости, позволяет обрести новую идентичность выздоравливающего, взамен утерянной «алкогольной» и «наркоманской», становится той средой, которая обучает новым навыкам общения, соотнесения своих потребностей и желаний с потребностями и желаниями других людей, восстановление ценностей отношений с другими людьми и сознавание собственной значимости в контакте с ними.

Работая с химически зависимыми пациентами я, как и многие другие, не избежала соблазна как-то «классифицировать» их, в частности в зависимости от мотива начала употребления. Скорее всего, эти попытки есть проявление моего собственного бессилия перед болезнью, которая не поддается ничьему контролю и вынуждает снова и снова переживать ограниченность своих возможностей помочь людям, которым угрожает гибель. И все-таки мне хочется поделиться своими наблюдениями.

Почему они начинают употреблять химические вещества.

«С жиру», у них «все есть».

  1. Пассивные, скучающие, они сами не проявляют инициативы в поиске себе занятий, наркотик попадается им случайно и оказывается средством от скуки и безделья. Самый плохой прогноз для выздоровления. Нет собственной энергии, интереса, пассивно-оральный тип.

  2. Активно ищущие возбуждающих факторов, инициативные, деятельные, наркотик – новое острое ощущение. Прогноз хороший, если удалось найти себе увлекательное занятие в трезвости и человек научился управляться со своим возбуждением, отсрочивая удовлетворение потребности. В жизни ищут другого стимулятора. «Идут до конца» и в выздоровлении, и в употреблении. Хуже всего «возвращаются» после срыва.

«С недостатка», обделенные тем, что есть у других.

  1. Наркотик – средство справиться с завистью, стыдом, чувством неполноценности, стать таким, же, как другие, даже лучше, одержать победу над теми, на кого проецировалось чувство  превосходства. Выздоравливают трудно, так как, прежде всего, сталкиваются с чувством неполноценности и старыми механизмами его компенсации, которые уже один раз оказались неэффективны, а новых еще нет. Приходится долго выдерживать напряжение низкой самооценки, страха, стыда.

  2. «Реактивные». Наркотик – средство справиться с непереносимыми отрицательными эмоциями, которые возникают в ситуации беспомощности, неспособности изменить ситуацию  так, чтобы она улучшилась, и в ней стало бы возможно жить. Успех этих в выздоровлении зависит от преморбида, времени употребления, а так прогноз хороший, если удалось выйти из психотравмирующей ситуации.

Далеко не последнее значение имеют преморбид, время употребления, употребляемое вещество, дозы.

В заключение этой небольшой статьи я хочу поделиться некоторыми соображениями о том, почему вреди специалистов, имеющих дело с химически зависимыми людьми, так много несогласованности, противоречий и конкуренции (не побоюсь этого слова).

Реабилитационные программы, в основе которых лежит 12 шаговый подход, основываются на добровольном, сознательном решении пациента прекратить употребление химических веществ и принятии им на себя ответственности за свое выздоровление и за всю свою дальнейшую жизнь. Пациента не «лечат» в медицинском смысле этого слова, то есть он не является объектом воздействия компетентного эксперта, который точно знает, что ему, пациенту, надо, как этого достичь и осуществляет это воздействие, гарантируя результат в случае подчинения пациента инструкциям и действиям этого эксперта. Эта позиция характерна для любого медицинского вмешательства, предполагает дистанцирование от пациента, его пассивность, выполнение рекомендаций компетентного специалиста, который знает про пациента гораздо больше, чем сам пациент, по крайней мере, в области его «болезни», берет на себя ответственность за само лечение и его результат. И эта позиция доверия врачу, его знаниям, опыту, рекомендациям, требованиям, его «всемогуществу» в своей области по сравнению с ограниченностью знаний и возможностями пациента помочь себе самому в своей болезни, совершенно оправдана, но только не в области лечения химической зависимости, именно потому, что эта болезнь касается не только физического тела пациента, но и его личности, а изменения личности невозможно четко спланировать, «прописать» как лекарство, они предполагают духовное развитие самого пациента, которое может состояться только в условиях свободы и ответственности. И в этом важнейшее расхождение врачебной установки на лечение и психологической на изменение и развитие личности пациента. Все, кто работает в этой области, так, или иначе, сталкиваются с невозможностью помочь, с провалом всех лечебных мероприятий, с обесцениванием своей работы, с гневом и разочарованием, с болью и расставанием, часто с гибелью своих пациентов, со всем тем, что называется словом бессилие. Врачи принимают свое бессилие с большим трудом, и чем более всемогущим, то есть компетентным, уверенным чувствует себя врач, тем более жестко он пытается отстоять свой, медицинский взгляд на проблему зависимости. Сегодня  я думаю, что именно это бессилие в сочетании с медицинским мышлением толкает на поиски и разработку все новых препаратов для лечения химически зависимых пациентов. Дело хорошее и нужное, но не решающее проблемы…

Чувство бессилия  — обычное переживание в контакте с зависимым человеком, оно рождается из невозможности контролировать употребление веществ и совместить их с нормальной жизнью, из бесполезных попыток «спасти» пациента помимо его желания, из столкновения с  ограниченностью своих возможностей помочь. Оно свойственно как самому пациенту, так и тем, кто участвует в его реабилитации, более того, пациент старается всячески избежать этого переживания (сама реабилитация предполагает столкновение со своим бессилием перед химическим веществом, то есть невозможность контроля над употреблением, «социально приемлимого» употребления) вынуждая своим поведением чувствовать бессилие терапевта. Таким образом, пациент избавляется от неприятных переживаний, фрустрируя терапевта, или врача, в попытках его «спасти». И в этой точке взаимодействия с пациентом есть большая опасность вступить с ним в конкуренцию за его собственную жизнь, то есть развить деятельность, демонстрирующую способности терапевта или врача помогать, чтобы самому избежать переживания этого самого бессилия. Провокация конкуренции – это еще один характерный способ взаимодействия пациентов друг с другом и с теми, кто их «лечит». Точно так же, как пациенты «сплавляют» свое бессилие терапевтам, они сопротивляются лечению, провоцируя конкуренцию между специалистами за то, кто является лучшим терапевтом, и кто умеет «лучше лечить». Соответственно те врачи, психологи, консультанты, которые белее склонны к конкуренции и  менее готовы признавать свою человеческую ограниченность, будут испытывать большие трудности в работе с химически зависимыми людьми, больше конфликтовать и меньше сотрудничать друг с другом, отстаивая незыблемость своего частного взгляда на лечение, что является отражением происходящего с самими пациентами, и тем самым пересечением наших собственных проблем с проблемами клиента, которое становится наиболее частым препятствием  к  успешной терапии вообще.

Статья была закончена вчера, а сегодня позвонил бывший пациент сказать, что у него все хорошо и его ежемесячный звонок мне – необходимая «составляющая выздоровления». Нечастый, согревающий и укрепляющий надежду знак благодарности от выздоравливающего наркомана. То, что я пишу об этом – проявление «всемогущества» или простой человеческой радости от удачи?